He dedicado 39 años de mi vida al celíaco. A poco de recibirme de medico tuve la fortuna de escuchar al Dr. Horacio Toccalino en el Hospital de niños de La Plata y luego el privilegio de trabajar con el.Aprendí a sospechar la celiaquía, a diagnosticarla cuando era una entidad emblemática de la mal absorción y a investigarla cuando aun no imaginábamos su cautivante recorridoAños de trabajo en esta inigualable entidad y con estos singulares pacientes y sus familias me han hecho crecer como médico, pero más como persona.He intentado y en buena medida lo he logrado, imprimir en el Servicio a mi cargo un modo de trabajo similar, un modo de servicio.*_El concepto de celiaquía es una construcción que comienza con el primer ladrillo que es la primera consulta_*
Quiero reflexionar sobre este tema.En el curso de estos años siempre que hemos dado el diagnóstico de celiaquía a un niño y a su familia lo hacemos como una buena noticia. No es una postura, es un verdadero sentimiento.Ahora sabemos porqué tenía problemas serios de crecimiento y desarrollo y más aun sabemos como solucionarlos. Nuestra actitud deja traslucir un momento feliz. A partir de ahora todo cambiará y para bien.Inmediatamente a las explicaciones y mostraciones de imágenes endoscópicas de pliegues y vellosidades así como imágenes del empedrado, del signo del peine y del scalloping o festoneado, hacemos lo propio con imágenes histológicas de casos sanos con esbeltas vellosidades y otras con atrofias severas, con la inconfundible hipertrofia críptica, así como hacemos notar y descubrir un “ejércitos de linfocitos” llamado infiltrado linfoplasmocitario luchando implacable y cotidianamente contra “el pan nuestro de cada día”.No tardamos en decirles que todo ese daño y toda esa atrofia será revertirá con una dieta estricta y permanente. A este mensaje le imprimimos tanto la “mayor firmeza”, como también la “mejor onda”, y lo hacemos, por supuesto con los “mejores modos”, y con una meta clara “poder llegar a ver en ese niño un hombre o una mujer sano/a, deportista, estudioso/a, celiaco/a, hermoso/a y feliz”.Para mayor convencimiento de nuestro paciente, agregamos: Si a su hijo, en un año, se lo presentamos a una Junta Médica para que le busque una enfermedad, esta Junta dirá: “Este niño es absolutamente sano, lo hemos estudiado de los pies a la cabeza, hemos hecho todo tipo de análisis, lo hemos dado vuelta como un guante y no tiene nada”. Si esto es así ¿Por qué entonces llamarlo “enfermo” o decir que el niño padece la “Enfermedad Celiaca”?“No es enfermo, es celiaco.”La enfermedad ha quedado atrás, el es sólo celiaco… eso es todo. ¿¡Qué buscan entonces los grupos llamados de autoayuda que vehementemente le dicen al paciente o a los padres… “¡¡Su hijo es enfermo!! y el tratamiento es hacer la dieta correcta siguiendo los listados que nosotros vendemos”!?*_Tarea para el hogar… Cambiar el mundo_*
Luego de establecer esta postura, le damos firmemente una “tarea para el hogar”.A partir de ahora hay que trabajar para cambiar el mundo. Le decimos con absoluta convicción “Si la celiaquía es una intolerancia alimentaria de orden genético y los genes no se pueden cambiar, lo que tenemos que cambiar es el mundo y eso lo que vamos a hacer, y su mundo es “su ciudad”, “su pueblo”, “su barrio”. Es ahí donde debe trabajar”. “Cada mamá que salido de este consultorio ha salido con esta tarea y si tenemos una mama en cada cuidad tendremos un país distinto para el celiaco…” ¿Me entiende….?¿Que queremos decir con esto?El niño o la niña celiaca son personas de corta edad, son niños. La tarea es trabajar para hacer una vida simple, fácil, segura. Los problemas vienen solos, no hay que buscarlos.La tarea es trabajar para difundir la celiaquía y procurarse alimentos en los comercios próximos a su domicilio y en aquellos lugares como quioscos o proveedurías o mini-mercados de las estaciones de servicio o terminales de micros o de trenes que están abiertas las 24 hs. La tarea es tener alimentos SINTACC en todos las 24 hs del día.¿En que fundamentamos este pedido?Si la celiaquía es una intolerancia genética, es muy posible que en la familia aparezca otro y seguramente un nieto celiaco hijo del paciente (hoy con 5 años) o de un hermano del celiaco (hoy con 2 años)…. Agrego, yo entiendo que este niño tenga que llevar un tupper a la escuela con sus alimentos, lo que no me entrará nunca en la cabeza que el hijo de el (señalando al niño), o del hermano (señalando al otro), es decir su nieto (señalando a la madre), tenga que llevar también un tupper…Debe trabajar para que su hijo (y su nieto) tengan “de todo en todas partes”. Debe haber variedad de alimentos seguros, disponibles, baratos y ricos. No delegue esta tarea en nadie, hágala usted, nadie mejor que usted puede trabajar para la felicidad de un nieto…. ¡¡Cambie la historia Señora!!*_Listados y una nueva enfermedad la “Listado dependencia”_*
Siempre he sentido aversión o rechazo por la venta de listados y más aún cuando el celíaco puede comer todas las carnes del mundo, todas la aves, todos los peces, todos los mamíferos sean bovinos, porcinos, caprino, todas las verduras, todos los tubérculos del mundo pueden comer papas batatas, zanahorias, mandiocas todas las frutas del mundo, bananas, manzanas, ciruelas, peras, kiwis ananaes, duraznos, uvas, papayas, guindas, frutillas, todo esto con crema, todas las legumbres, todo de tipo y variedad de porotos, garbanzos, lentejas, variedades de choclos o maíces, variedades de arroz… ¡¿Por qué enloquecerse con el listado actualizado?! ¡¿A quien beneficia esta fiebre?!¡¿Por qué no programar un niño simple, que coma cosas sencillas ricas, naturales y procurar a mediano plazo, galletitas Sin TACC en los quioscos, para saciar el hambre a cualquier hora?!Si bien los listados son importantes para el paciente celíaco, no he podido dejar de tener fastidio ante los listados y mas aún cuando veo grupos que los venden compulsivamente para calmar (o explotando) la angustia (oportunamente creada).Un ejemplo de mi postura simplificará este sentimiento. Cuando diagnosticaba una hermosa niña celiaca de tres años, le preguntaba a la madre ¿Cuándo se va a ir esta niña con el novio en carpa a Villa Gessel?, la madre me miraba con los ojos desorbitados y yo le agregaba “ese día llegará y el novio deberá ir a la proveeduría y le podrá traer un alimento sorpresa con una espiga atravesada con la palabra Sin TACC y le dirá, “esto es para vos lo compre en la proveeduría, hay muchas cosas más que podremos comprar mañana. Esta la elegí hoy… ¿a que no sabes porqué te lo cambio?”Inventaba ese momento para que la madre viera esa niña hoy desnutrida en un mundo pleno libre y seguro a los 20 años de edad.No quería que ese día, que ineludiblemente llegará, fueran a la proveeduría con un listado en la mano, con inseguridades con miedos...El futuro no se espera, se hace.Las cosas no pasan solas, hay que hacerlas pasar.*_¡¿Los celiacos, suicidas?!_*
Viendo que mis pacientes celíacos y sus familias se ocupan de cambiar el mundo, que trabajan para tener restaurantes con menús para celíacos, que procuran hoteles con desayuno para celíacos, que hablan con las empresas de turismo para tener micros que contemplen la dieta para el viajante celiaco… viendo a todos mis pacientes ocupados en hacer un mundo distinto y entusiasmados con esta tarea, no puedo dejar de sentir sorpresa cuando acudo a reuniones donde se trata “la tendencia suicida del paciente celiaco…”¿¡?He atendido en La Plata, pacientes celiacos diagnosticados en otras importantes localidades que vienen a llorar al consultorio y a confesar su malestar con la “enfermedad celiaquía que padecen”.A veces esta construcción de enfermedad esta tan consolidada en el paciente que la tarea de darle ganas de vivir y trabajar para el bien común se hace difícil, ardua, aunque no imposible.A veces, las más, es muy reciente y fácilmente reversible. Pongo todo mi empeño en esta actividad y procuro contar con una mano más en el trabajo de cambiar la historia.No imaginan ustedes el placer que significa para mi cuando le digo al paciente, “siga con su médico, está en las mejores manos” y el paciente me saluda, me abraza y me dice “Esta consulta me ha cambiado la vida o al menos la forma de ver mi celiaquía… Ahora tengo una tarea para el futuro, ahora tiene un sentido mi celiaquía… ¡Muchas gracias doctor…!”Retomando el tema de la tendencia suicida del celiaco, deberíamos estudiar esta tendencia en función del profesional o del grupo tratante.Mis pacientes quieren vivir y cambiar el mundo. No tengo ninguno pensando en suicidarse, al menos por la celiaquía.*_Un celiaco en mi familia_*
Fundé el Club de Madres en abril de 1978, pensando siempre que un hijo mío podía casarse con una mujer celiaca. He visto en mi vida 2380 celiacos al momento de escribir estas reflexiones. Cuando tenia 30 años, veía mujeres (preciosas) de mi edad y veía una niña igual a ella. Sabia que con el tiempo se parecería a su madre y pensaba si a esta nena de acá 20 años la viera uno de mis hijos, tengo la más absoluta certeza que lo que menos le importara es que no coma criollitas.Le decía eso a la madre, casi le suplicaba, que la tratara como a una niña común por si llegaba a ser mi nuera. No podía decirle nada mejor, ni pensar nada mejor para mi hijo.Esto no es demagogia, esto es haberme dado cuenta que tenía ante mí, por pacientes, una familia encantadora y quería ese encanto de niña para mi hijo.*_Madres ¿al servicio de la celiaquía o de los profesionales?_*
Para el año 1988 vi con mis propios ojos madres de Buenos Aires por la calle Florida pidiendo plata a los peatones para que un médico pudiera concurrir a Inglaterra para cuando se celebraran los 100 años de la descripción de la celiaquía hecha por Samuel Gee.¿Cómo pueden hacer pedir plata por la calle, con la cara de la madre, explotando la sensación de gratitud que ellas sienten hacia el médico que curo a su hijo?Siempre que trabajé con la comunidad, mi tarea era impulsarlos a procurar mejorar el fututo de ellos, no para financiar viajes nuestros o de cualquier profesional, ni mejorar equipamiento médico que es un deber personal u oficial.Aunque se que muchos celiacos gustosamente juntarían dinero para que su médico viaje, se también que lo legal puede ser éticamente cuestionable. Los médicos, por suerte, tenemos otros medios o recursos para viajar.En mi menú, eso es inconcebible. Fue en este momento que encontré un titulo a mi nota “Principios sólidos, medios éticos, fin noble”.*_Otra tarea posible hay con ese dinero_*
Si los celiacos juntan dinero debe ser para procurarse una mejor calidad de vida, para hacer talleres de cocina, para ayudar a celiacos indigentes, para comprar alimentos seguros y mas baratos al por mayor, para hacer fotocopias de listados y dárselos gratis a quienes nada tienen, para pagarse el remise o el taxi cuando son citados para una entrevista con el Ministro, con el Intendente o con Diputados o Concejales. Ese día no se pueden faltar a la cita “porque no tenia dinero para ir”.Si los celiacos juntan plata es para comprase una cocina con horno grande o un horno pizzero para hacerse o enseñar la magia de la panificación celiaca. Para elaborar sus propios productos a precio de costo y el sobrante llevarlos debidamente protegidos a los restaurantes para que sean ofrecidos a los posibles comensales celiacos… galletitas SinTACC hechas por las mismas madres.Los celiacos deben trabajar para cambiar el mundo y para financiarse sus propios gastos. No me parece correcto y menos hoy que todo se encuentra en la Web, que se gaste dinero de celiacos indigentes para financiar viajes y hoteles internacionales a profesionales que quieren escuchar en persona (y en Paris) lo que se lee igual o mejor en nuestra propia casa.*_La Industria Celiaca Argentina (ICA): Ejemplar._*
Hace más de 20 años un grupo empresario se dedicó a hacer alimentos específicos y ricos para el celíaco. Controlaban con celo sus productos y hacían las cosas como si un hijo de ellos fuera celiaco. Otras empresas o familias con integrantes celíacos siguieron ese camino con seriedad, espíritu de trabajo y progreso. Estaban fundando lo que hoy es una prestigiosa Industria Celiaca Argentina. Recuerdo de estos a SANTA MARIA, KAPAC, ALIMENTOS BEA, NATULEN, LA DELFINA, TANTE GRETTY, IL SOLE, NORA SKILL´S, CELIA 123, pero se que hay mas y de la misma excelencia.Es grato escuchar cuando celiacos de otros países dicen los productos de Argentina son ricos y seguros. Me consta el control que hacen de sus productos, el celo que ponen en la fabricación y me duele y preocupa que grupos de médicos estén promoviendo industrias que aceptan mayor grado de contaminación para que grandes empresas puedan incorporarse al mercado.En mi opinión, habría que pedirle a esas grandes empresas que inviertan en una planta para celíacos, que imiten la Industria Celiaca Argentina y a todas ellas procurarles una ventaja impositiva o promover la investigación para harinas panificables mas baratas.Se también que esa harina se ha logrado, se también que es difícil distribuirla a lo largo de este inmenso país. Espero entusiastamente que una vez que esta harina se pueda distribuir, los productos de nuestra ejemplar ICA, inunden la Argentina, el MERCOSUR y el mundo con calidad y precios incomparables.*_La Ley Celiaca_*
Siempre que me pidieron el apoyo la Ley Celiaca, lo brindé, no puse condiciones, no medí consecuencias. Siempre que Diputados Nacionales y Provinciales me consultaron por este tema, respondí, tampoco puse condiciones ni medí consecuencias… Había escrito en mi propia casa en el año 1983 el primer Proyecto Ley de Atención a la Problemática Celíaca, que llegara a Trámite Parlamentario, ¡¿Cómo no voy a poner el alma en la Ley Celiaca 27 años después?!Di, doy y daré lo mejor de mí para que los celiacos tengan derechos en la Argentina.También siempre pensé que esto saldría inevitablemente bien si los Diputados y Senadores escuchaban preferentemente a los celíacos, a la Asociación Celíaca Argentina y a los grupos similares que se han formado en el País. Ahora si los Representantes “políticamente” escuchan con más interés a las industrias (que quieren ganar mucho con la menor inversión) o a los médicos (que toleran cualquier cantidad de gluten), la ley o su reglamentación será permisiva y con ello la destrucción o descomposición de la que es hoy la ejemplar Industria Celiaca Argentina.La primera Presidente de la Asociación Celíaca, Liliana Pérez dijo, "Trabajamos para desaparecer como entidad, no para consolidarnos, trabajamos para que algún día el Estado se haga presente y responsable del derecho de todos los celiacos y si debemos seguir existiendo será para enseñar algún secreto del arte de cocinar, dar buenos consejos de vida, y contención a madres de niños o a pacientes recién diagnosticados”.Dice Carlo Catassi en su trabajo de cantidad de gluten que podría tolerar un celiaco: "A pesar de ésta amplia variabilidad individual, que deberá ser tomada en cuenta cuando se implemente un umbral que sea seguro para todos los pacientes, nosotros mostramos que 50mg/d de gluten, si es introducido por 3 meses, son suficientes para causar un significativo descenso en el índice de la relación Vellosidad /Cripta en los pacientes celíacos. Esto es un importante nuevo hallazgo que debe ser interpretado con cuidado, por varias razones".Y Agrega: “A causa del limitado número de pacientes, no estamos capacitados para llegar a firmes conclusiones acerca de la potencial toxicidad de 10mg/d de gluten, que permanecerá en una “área gris”. Por razones éticas, tuvimos que limitar la duración del desafío a 3 meses, pero es bien conocido que el deterioro de la mucosa puede empezar a manifestarse después de un más largo desafío”.Queda clarísimo entonces que hay que seguir con lo que esta haciendo la Industria Celiaca Argentina: “Hacer productos controlados por un Laboratorio Oficial que garantice en ellos menos de una parte por millón”Ya hay ley, ahora será cuestión de reglamentarla con sabiduría.Dr. Eduardo A. Cueto RuaFundador el Sabado 1º de Abril del año 1978del “Club de madres de niños ceiacos”cuetorua.eduardo@gmail.com
Eduardo A. Cueto Rua
viernes, 14 de mayo de 2010
Carta a las Madres en sus 25 años.
Cuando fundé en La Plata a principios de mayo del año 1978 el Club de Madres de Niños Celiacos, les dije: "La celiaquía hace a la identidad de los chicos, ellos son así: sanos, buenos, hermosos y celíacos. Los genes no se pueden modificar. Lo que sí podemos modificar es el mundo y eso vamos a hacer.... No quisiera que a estos niños mañana les muestren todas las lágrimas derramadas por ellos, sino todo lo conseguido en pos de un mundo mejor..."
La Asociación Celíaca Argentina se fundó con doce inquebrantables voluntades que entendieron que teníamos distintas responsabilidades, la mía era atender a los niños que padecieran síndrome de mala absorción y pesquisar entre ellos a los celíacos y la de ellas aplicar toda la sabiduría de madres para darles a sus hijos el mejor alimento, brindarles en el momento justo la mejor respuesta y siempre transmitiendo la verdad. Para lograr esto debíamos juntar aquellas madres que sabían “cocinar” con las que sabían “vivir” y entre todos plantearnos objetivos y metas para mejorar la calidad de vida de los pacientes y de su familia.
Tras 25 años de vida y trabajo hoy contamos con centenares de filiales y miles de madres trabajando a lo largo y ancho del país. Sus tareas cotidianas e infatigables han sido ejemplos a seguir para otros grupos y asociaciones que se sucedieron paulatinamente en la República Argentina y en Latinoamérica.
Sé decirles a mis alumnos qué “el futuro no se espera, el futuro se hace” también, y cada tanto, les agrego “hay que trabajar para hacer pasar las cosas y no esperar que las cosas pasen solas”. Con estas palabras o similares les habré hablado a las madres hace 25 años y sin duda las hicieron propias. El presente de hoy, era el futuro soñado de aquellas madres y nadie puede negar que aunque falte mucho por hacer, las madres han construido un mundo mejor para los celíacos.
Aquellos pacientes de edad preescolar o escolar que veíamos, hoy son hombres y mujeres que nos visitan con sus hijos y sus temores. También es palpable y gratificante el enorme cariño, familiaridad y confianza con que nos tratan.
Ya son hombres y mujeres. Han sabido construir una familia, trabajan y educan a sus hijos con amor, cuidan de su salud y también inevitable e ineludiblemente esperan o quieren saber si alguno de sus hijos será o no como ellos, sí deberá o no hacer “la dieta SINTACC”...
Cuándo veo dudas inseguridades o temores frente a la posibilidad de que uno o más de los hijos puedan ser celíacos, mirando a los ojos del esposo/a, le pregunto “¿Le molesta mucho que su mujer (o marido) no pueda comer galletitas?, ¿Lo dejaría por esta razón?.... La respuesta no se hace esperar, y contestan con absoluta certeza y claridad “a mi no me importa que no pueda comer pan, yo la/o quiero así como es, y por nada del mundo la/o cambiaría...”
Hoy nos encontramos abocados al diagnóstico y estudio de nuevas formas clínicas de la celiaquía. También sabemos que la incidencia estimada esta en el orden de 1 cada 250. Estos datos se observan en trabajos de todo el mundo y también en nuestro país. Cada año se diagnostican en hospitales pediátricos de Argentina aproximadamente 400 nuevos casos de celíaquía.
Todos ellos y sus familias esperan cosechar los frutos del trabajo de las madres.
Mucho se ha hecho, mucho falta por hacer.
Inspirado en Antonio Machado les digo a las madres: “Asociación Celíaca Argentina, no hay camino, se hace camino al andar”.
Eduardo Ángel Cueto Rua
Fundador de la Asociación Celíaca Argentina
La Asociación Celíaca Argentina se fundó con doce inquebrantables voluntades que entendieron que teníamos distintas responsabilidades, la mía era atender a los niños que padecieran síndrome de mala absorción y pesquisar entre ellos a los celíacos y la de ellas aplicar toda la sabiduría de madres para darles a sus hijos el mejor alimento, brindarles en el momento justo la mejor respuesta y siempre transmitiendo la verdad. Para lograr esto debíamos juntar aquellas madres que sabían “cocinar” con las que sabían “vivir” y entre todos plantearnos objetivos y metas para mejorar la calidad de vida de los pacientes y de su familia.
Tras 25 años de vida y trabajo hoy contamos con centenares de filiales y miles de madres trabajando a lo largo y ancho del país. Sus tareas cotidianas e infatigables han sido ejemplos a seguir para otros grupos y asociaciones que se sucedieron paulatinamente en la República Argentina y en Latinoamérica.
Sé decirles a mis alumnos qué “el futuro no se espera, el futuro se hace” también, y cada tanto, les agrego “hay que trabajar para hacer pasar las cosas y no esperar que las cosas pasen solas”. Con estas palabras o similares les habré hablado a las madres hace 25 años y sin duda las hicieron propias. El presente de hoy, era el futuro soñado de aquellas madres y nadie puede negar que aunque falte mucho por hacer, las madres han construido un mundo mejor para los celíacos.
Aquellos pacientes de edad preescolar o escolar que veíamos, hoy son hombres y mujeres que nos visitan con sus hijos y sus temores. También es palpable y gratificante el enorme cariño, familiaridad y confianza con que nos tratan.
Ya son hombres y mujeres. Han sabido construir una familia, trabajan y educan a sus hijos con amor, cuidan de su salud y también inevitable e ineludiblemente esperan o quieren saber si alguno de sus hijos será o no como ellos, sí deberá o no hacer “la dieta SINTACC”...
Cuándo veo dudas inseguridades o temores frente a la posibilidad de que uno o más de los hijos puedan ser celíacos, mirando a los ojos del esposo/a, le pregunto “¿Le molesta mucho que su mujer (o marido) no pueda comer galletitas?, ¿Lo dejaría por esta razón?.... La respuesta no se hace esperar, y contestan con absoluta certeza y claridad “a mi no me importa que no pueda comer pan, yo la/o quiero así como es, y por nada del mundo la/o cambiaría...”
Hoy nos encontramos abocados al diagnóstico y estudio de nuevas formas clínicas de la celiaquía. También sabemos que la incidencia estimada esta en el orden de 1 cada 250. Estos datos se observan en trabajos de todo el mundo y también en nuestro país. Cada año se diagnostican en hospitales pediátricos de Argentina aproximadamente 400 nuevos casos de celíaquía.
Todos ellos y sus familias esperan cosechar los frutos del trabajo de las madres.
Mucho se ha hecho, mucho falta por hacer.
Inspirado en Antonio Machado les digo a las madres: “Asociación Celíaca Argentina, no hay camino, se hace camino al andar”.
Eduardo Ángel Cueto Rua
Fundador de la Asociación Celíaca Argentina
La Enfermedad Celíaca
La Enfermedad Celiaca
Eduardo A. Cueto Rua (1) Gabriela Nanfito (2), Luciana Guzmán(2)
(1) Servicio de Gastroenterología
(2) Unidad de Intestino Delgado.
Hospital Sor Maria Ludovica
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Celíaca (EC) es la intolerancia alimentaria de orden genético más frecuente de la especie humana. Baste decir que en nuestro Servicio de Gastroenterología hemos diagnosticado mas de 1900 casos en los últimos 34 años y 92 y 73 nuevos casos en los años 2004 y 5 respectivamente.
Se trata de una particular respuesta inmune a proteínas de la dieta acompañándose frecuentemente, pero cada vez menos, de un cuadro de mala absorción. Su tratamiento consiste simplemente en eliminar “el pan nuestro de cada día” y todos aquellos alimentos que puedan contener lícita o ilícitamente gluten de Trigo Avena Cebada y Centeno (TACC).
Dijimos “frecuentemente pero cada vez menos”, porque gran cantidad de recientes estudios poblacionales en grupos de riesgo o no, nos permiten suponer que la mayoría de los celíacos podrían presentar cuadros oligosintomáticos o sencillamente “silentes”.
Para dimensionar adecuadamente la importancia de la celiaquía en el mundo actual remitimos al lector a un trabajo de Carlo Catassi (1) y para la mejor comprensión o con la idea de desentrañar algunos aspectos de la etiopatogenia hacemos lo propio con el trabajo del Dr. Fernando Chirdo y col (2), ambos de muy cómoda lectura.
La EC es el resultado de la interacción entre factores genéticos (constante absoluta) expresados en la mucosa intestinal y la respuesta inmune (constante relativa) por una parte y factores ambientales culturales (variable absoluta) como el consumo de trigo en cantidades impensables para la especie humana hace no más de 5.000 años. Agreguemos que ingerimos gran variedad de granos enteros, pero los de trigo “hechos polvo”. Si la respuesta inflamatoria o alérgica tiene que ver con la oferta de antígenos, la harina de trigo lo está haciendo más que ningún otro alimento y desde milenios. Esta descomunal cantidad de moléculas proteicas derivadas de prolaminas de trigo, avena (cuestionada) cebada y centeno desencadenan un fenómeno inflamatorio propio en algunos aspectos y generales en otros, causante de esta enfermedad. Nadie ve a la vera del camino, plantaciones que lleguen hasta el horizonte como si ocurre con los trigales que dan un inconfundible y áurico espectáculo
INMUNOPATOLOGÍA
Los linfocitos T CD4+ de lámina propia de la mucosa intestinal son protagonistas centrales de la inmunopatogenia de la celiaquía, ya que reconocen péptidos de gliadinas modificados por la enzima transglutaminasa tisular (tTG o TG2) (3), en individuos que presenten membranas celulares con los antígenos HLA-DQ2/DQ8. Este contacto o encuentro pone en marcha un proceso inflamatorio con liberación de citoquinas y otros mediadores de la respuesta inflamatoria, que en conjunto, determinan los cambios histocitológicos característicos (4, 5, 6, 7). Hemos considerado a la EC como el resultado de una respuesta inmune singular frente a macromoléculas de la dieta habitual (en occidente), como los de la región 56-88 de las alfa-gliadinas (8, 9, 10, 11); sin embargo, la inmunidad innata parece jugar un rol importante en el proceso inflamatorio y este en la inmunopatogenia (12, 13, 14, 15)
COMPONENTE GENÉTICO
Dijimos al inicio que “la EC es la intolerancia alimentaria de orden genético más frecuente de la especie humana”. La aparición cercana de 1 cada 150 en nuestra población (16) y la existencia de un 10 a 12 % de celíacos en familiares de los casos índices, la alta concordancia entre gemelos idénticos, hablan de un componente genético indiscutible (17, 18, 19, 20). Lo confirma además la existencia de un patrón característico de los antígenos de histocompatibilidad (HLA). Entre los alelos del locus DQ, el DQw2 se encuentra presente casi en el 100% de los pacientes. De los alelos DR, los DR3 y DR7 lo están y con mucha frecuencia. Las diferentes combinaciones entre una cadena alfa y otra cadena beta de los alelos DQ asociados a determinados alelos DR por desequilibrio de ligamento daría lugar a los distintos fenotipos presentes en los celíacos. (21, 22, 23).
EL ENCUENTRO “GLUTEN - EPITELIO - INMUNIDAD”.
La hipótesis etiopatogénica más aceptada y extendida de la EC es que resultaría de una respuesta inmune peculiar de la mucosa intestinal al gluten del TACC. Los mecanismos responsables incluirían una alteración de la permeabilidad por defectos en algunas proteínas reguladoras del epitelio como la zonulina (24, 25) y, especialmente, en la absorción de péptidos de gliadina para su presentación a linfocitos T CD4+ de la lámina propia. La modificación enzimática de dichos péptidos por la transglutaminasa tisular (tTG) aumentaría su unión a los receptores HLA clase II en las células presentadoras de antígeno resultando en activación de linfocitos T capaces de inducir lesión y muerte celular. Esta situación resultaría en hipertrofia compensadora de las criptas que, con la desaparición de las vellosidades genera la lesión característica (2, 7).
En los pacientes con EC la respuesta inmune frente a las prolaminas de TACC (o TCC) es específica y se desarrolla por una parte en la lámina propia y por otra en el epitelio. Aunque la implicancia de los linfocitos intra epiteliales (LIE) T CD8+ es menos conocida parecería ser una constante (7) así como su linaje (gamma delta). Ambas situaciones podrían ser inherentes a la genética del celíaco y no a una respuesta inflamatoria singular (7, 26).
Se ha sugerido que la puesta en marcha de la respuesta mediada por linfocitos T CD4+ requiere del reconocimiento del antígeno unido a las moléculas HLA-DQ2. Este hecho es propio del celíaco y pertenece a la imunidad adaptativa. Ademas intervendrían mecanismos innatos como por ejemplo IL-15 que tendría una doble función en la inmunopatogenia de la EC, al inducir la destrucción del epitelio por intremedio del par MIC A / NKG2D y al servir de nexo con la inmunidad adaptativa, aspectos que se estan estudiando y que también fueron observados por nuestro grupo. (2, 15, 15-a).
La falta de un modelo animal de la enfermedad celíaca dificulta el estudio íntimo del o los sistemas biológicos involucrados. No obstante el estudio de cultivos de tejidos humanos frente a fragmentos de prolaminas, han aportado valiosa información. Los trabajos de Falchuk marcaron un hito para estos estudios (27, 28, 29). Mas recientemente, la observación de alteraciones histológicas así como la identificación de marcadores de activación de linfocitos T en cortes de biopsias incubadas con diferentes fracciones de la proteólisis, ha permitido identificar a los fragmentos tóxicos involucrados en el hecho, tal como sería la aparición de péptidos derivados de la digestión de gliadinas frente a tripsina y pepsina (30, 31, 32, 33, 34, 35). Mediante esta técnica in vitro se identificaron las secuencias inductoras de estimulación T y potencialmente tóxicas (36, 37). Si bien la mayoría de los estudios se basan en el análisis de fragmentos derivados de gliadinas, también se encuentran secuencias tóxicas en gluteninas (38). Además, frente a péptidos de gliadinas, hordeínas y secalinas (del gluten del trigo cebada y centeno respectivamente) que comparten secuencias similares u homólogas se pudo observar una reactividad similar de diferentes líneas T (39).
La observación de que los péptidos de gliadinas deamidados por tTG presentaban mayor capacidad de unión a HLA-DQ2 y, consecuentemente, mayor estimulación de las líneas de linfocitos T, introdujo un cambio substancial en la interpretación del rol de esta enzima (41, 42). La deamidación de glutaminas por la tTG no es aleatoria, ya que estudiando distintos substratos naturales o de síntesis se establecieron ciertos requisitos de secuencia para una deamidación selectiva (43, 44).
Por otro lado, los estudios de unión de péptidos a HLA-DQ2 (47, 48) y a DQ8 (42) permitieron establecer las restricciones de anclaje y definir las secuencias de gliadinas que tienen mayor afinidad de unión. Considerando en conjunto las restricciones de secuencia para la deamidación selectiva y las restricciones de anclaje de las moléculas HLA-DQ2/DQ8, fue posible proponer algoritmos que predicen, en forma teórica, las secuencias potencialmente tóxicas (39, 40).
Recientes estudios del grupo de Berbeke y Brunser han tratado de dilucidar también los fenómenos del contacto gluten-epitelio y analizar los daños moleculares en el tejido conectivo y la matriz de la membrana celular (45, 46).
La estimulación in vitro de biopsias de yeyuno de celíacos con fragmentos de gliadinas obtenidos por digestión proteolítica con péptidos sintéticos induce una respuesta de tipo Th1, en la que predomina el IFN gamma, cuyos niveles se normalizan en la fase de remisión (2, 49, 50, 51). Dado que IFN gamma se produce en ausencia de IL-12, su síntesis dependería de otros factores, como IFN alfa (52), y de otras citoquinas de la familia del receptor IL-2R (clase I) (53), como IL-18, IL-7 e IL-15 (54, 55).
La IL-10 tiene un importante rol regulador de la respuesta en la mucosa y, en particular, se ha sugerido que podría inhibir las respuestas Th1 frente al gluten (56). La mucosa intestinal produce IL-10, cuyo origen puede estar en los linfocitos T de la lámina propia (57) o en los linfocitos intraepiteliales (LIEs) (51), aunque hay estudios en los que no se ha detectado expresión de ARNm de IL-10 en el intestino de pacientes con EC (49). Otro factor regulador de interés es el TGF alfa, cuya expresión está disminuida en la EC, comparado con el intestino sano (58). Un rol importante de las células dendríticas de la lamina propia fue descripto por Chirdo y col. ya que éstas participan en la modulación de la respuesta y en la diferenciación de las células T reguladoras (59).
Todo este proceso inflamatorio, en algunos aspectos propios de la celiaquía y en otros vía la respuesta natural de la inflamación, produce la lesión de la mucosa intestinal que se traduce en un polifacético cuadro clínico y en una puesta en marcha de la respuesta inmune que, en la mayoría de los casos, retrograda absolutamente una vez iniciada la dieta (7).
HITOS DE LA ENFERMEDAD CELIACA:
Se reconocen al menos 4 “hitos” que han cambiado su historia
1-Samuel Gee, quien en 1888 hizo una descripción minuciosa de la enfermedad, que hoy, con mínimas observaciones, sigue siendo de sorprendente precisión, vigencia y utilidad. (60)
2-Dicke y Van de Kamer, quienes en 1950 demostraron que el alimento causante de este cuadro era el Trigo. Luego Avena Cebada y Centeno. Estos investigadores permitieron por primera vez un tratamiento eficaz de la celiaquía. (61, 62)
3-Las Asociaciones Celíacas, quienes en la búsqueda y/o construcción de “un mundo mejor” para ellos o sus hijos, cambiaron la historia del tratamiento y el modo de ver la celiaquía. Estos grupos se inician en Inglaterra como Sociedad Celíaca en el año 1968 (63). En La Plata a fines de 1978 se funda el primer grupo argentino como Club de Madres de Niños Celíacos, que fuera la base de la Asociación Celíaca Argentina. (64).
4-Los autoanticuerpos, cuyo descubrimiento (65) permitió la sospecha diagnóstica, el seguimiento y pesquisa de EC. En esta área, nuestro grupo publicó la primera serie en el mundo de casos positivizados durante el desafío, trabajo realizado en el año 1985 (66) y el primer estudio de determinaciones al diagnóstico, al seguimiento en cumplidores, en transgresores y en familiares asintomáticos, realizado en 1986 (67)
FORMAS CLINICAS
SINTOMÁTICAS:
SMA Agudo, las 3 “D”: Diarrea, Distensión, Desnutrición, (68, 69).
SMA Crónico: Baja Talla Comparativa (BTC) y Signos Carenciales (SC) en piel mucosas y faneras. (70).
Asociadas: a otras enfermedades tales como inmunodeficiencias, autoinmunes, del colágeno y genéticas.(71, 72, 73, 74, 75). Este grupo se busco enfáticamente desde hace 15 años al poder contar con marcadores serológico que nos permitían un “screening en grupos de riesgo”.
Oligosintomáticas. Fueron y dejaran de ser rarezas sólo cuando los cuadros “inexplicables” se acompañen de una determinación de autoanticuerpos.
SILENTE: O asintomáticos, observable en familiares directos o en hallazgos de screening de población sana. Esta formas se ve cada día mas por la gran cantidad de celiacos que se diagnostican en la actualidad gracias a la forma simple de su pesquisa que evita prolongadas o tediosas pruebas de absorción.
LATENTE: Este extraño cuadro clinico se caracteriza por haber sido celíaco confirmado mediante biopsias, pruebas terapéuticas y desafíos y no presentar en la actualidad atrofia vellositaria a pesar de la ingesta regular de gluten. Estos pacientes mantenien la integridad del epitelio intestinal y buen estado general.
POTENCIAL: Tener los marcadores genéticos, el ambiente para desarrollar y no padecerla. Tal vez el ejemplo mas claro sea el de los melizos idénticos en los cuales un es celiaco y el otro no (76)
LABORATORIO DE ABSORCION
El laboratorio de absorción ha sido clásicamente la determinación de grasas en materia fecal, por métodos cuantitativos como el Van de Kamer (VN: < de 2,5gr por 24hs) y Esteatocrito (VN: < de 3%) o cualitativos (Químico Funcional) como la observación directa de glóbulos de grasa en el examen microscópico de materia fecal o puestos en evidencia con Sudan IV. (61, 62, 77, 78)
Otra determinación clásica del laboratorio de absorción ha sido la D–Xilosa (VN: > de 30 mg 1ra y 2da h.), pero esta prueba ha quedado en la actualidad rezagada o sólo utilizada para documentar la absorción de hidratos de carbono en los trabajos de investigación clínica. (79, 80)
El clearance de alfa antitripsina (alfa1AT) es una prueba también muy utilizada. Se trata de la determinación de una proteína circulante que se excreta por el intestino dañado indicando la existencia de una enteropatía perdedora de proteínas, esta molécula es muy estable y resiste la degradación enzimática y bacteriana de la luz del intestino (VN: 12,3 ml/24hs). Otros marcadores (indirectos) de malabsorción (aporte o síntesis) son la determinación de Hb que con valores < 10 gr/l debe hacernos sospechar tanto una carencia del aporte como una malabsorción del mismo. Finalmente y similar interpretación puede hacerse con la Albúmina sérica cuyo valor inferior a 2,5 gr/l debe ser siempre un signo de “alarma nutricional”. Todos en conjunto integran un criterio mayor para indicación de BID denominado “Laboratorio de Absorción Alterado”. Queda por destacar la determinación de IgA (e IgG) antigliadina cuya muy buena sensibilidad, especificidad y costo han sido de mucha utilidad para la pesquisa de la celiaquía. Es también considerada por nosotros un “criterio mayor”. (81)
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las lesiones producidas en el epitelio duodeno-yeyunal se caracterizan por una importante respuesta inflamatoria celular linfoplasmocitaria inespecífica y un agrupamiento (o incremento) de los linfocitos intraepiteliales gama / deltasingularmente aumentados en la EC (82, 83, 84).
Este proceso inflamatorio es seguido de una progresiva atrofia y posterior desaparición total (o subtotal) de las vellosidades intestinales y una (inevitable) hipertrofia críptica compensatoria del daño ocurrido. Este fenómeno es cráneo caudal y más intenso cuanto más proximal, describiéndose clásicamente como universal.
En la foto grafica 1 puede verse la relacion vellosidad cripta claramente. Nuestro punto de corte para decir mucosa compatible con enfermedad celiaca los grados III y IV. En ocaciones hay enteropatias grado II con altos titulos de Autoanticuerpos que nos hacen `poner en marcha el “proceso diagnostico” de enfermedad celiaca. En ocaciones una sola biopsia alcanza, en otras el diagnostico se toma su tiempo. (7, 85, 86)
Para entender debidamente la fisiopatología recordemos que el intestino delgado cumple funciones finales digestivas (disacáridos y polipéptidos) y absortivas (alfa ácidos grasos, beta monoglicéridos, monosacáridos, aminoácidos y dipéptidos, además de vitaminas minerales y oligoelementos).
Los aminoácidos, a diferencia de los hidratos de carbono y lípidos, se absorben tanto en el yeyuno como en el ileon. Recordemos que un adulto normal pierde de su tracto digestivo, aproximadamente 100 gr de células / día, que deben ser digeridas y reabsorbidas donde quiera que esto ocurra. La materia prima del cuerpo humano (proteínas), se absorben plenamente y el excedente se pierde casi exclusivamente por orina. (77)
Las primeras porciones del duodeno y del yeyuno son además los sintetizadores y disparadores de las hormonas digestivas (colecistoquinina, pancreozimina, secretina y enterogastrona) las que son responsables de la inducción, síntesis y secreción enzimático-digestiva (lipasas, proteasas y amilasas). De este modo una atrofia vellositaria con destrucción de los enterocitos alteraría el fenómeno hormonal-enzimático, agregándose ahora un fenómeno de mala digestión, a un proceso inicialmente sólo malabsortivo. (87, 88). Este fenómeno no pudo ser corroborado por nuestro grupo (89) Foto graficada 1
TRATAMIENTO:
En 7 segundos se indica un tratamiento que debe hacerse 70 años. Al momento de decir “Observamos una atrofia completa de vellosidades intestinales y debe hacer una dieta Sin Trigo Avena Cebada y Centeno (SIN TACC) y no puede comer ningún alimento industrializado que los pueda contener”, hemos cambiado la vida del paciente de una vez y para siempre. A partir de este momento es tan importante lo que se pone en el cuerpo como nutrientes como lo que se pone en la cabeza como concepto de la celiaquía. Dijimos al inicio la Celiaquía no es una enfermedad, es un modo de ser. Agregamos lo que comúnmente dicen las madres de la Asociación Celíaca Argentina (ACA), “Si usted cree que es celiaco, concurra a su medico si sabe que lo es venga a las reuniones de la Asociación.” (64)
Establecido el tratamiento correcto tanto del cuerpo como del modo de ser, nuestro grupo ha podido comprobar el descenso de la IgA EmA AGA y tTG en controles trimestrales que demostraron que la IgA AGA desciende muy rápidamente (lo que la hace apta para verificar el cumplimiento de la dieta) y no así las otras dos (EmA y tTG) que perduran en el tiempo a pesar de la dieta correcta y mucho más aún las respuestas de estos marcadores mediada por IgG. (90)
NUESTRA EXPERIENCIA
Realizamos desde hace poco más de tres décadas el estudio sistemático del Síndrome de mala absorción con biopsia de intestino delgado (5000 biopsias de yeyuno, dato del Servicio de Anatomía Patológica) y nos guiamos en esta decisión desde hace poco mas de 10 años por los Criterios explicitados en la Tabla 1. Decimos que podemos hacer una biopsia con al menos dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. Damoa un valor de 4 puntos a cada signo o dato objetivable y 3 a cada síntoma o dato subjetivo. Hemos aquilatado una experiencia de casi 2000 celiacos diagnosticados por esta rutina comunicada recientemente. (72, 90, 91, 92, 93).
Tratamos de adiestrar al medico en la sospecha ante las distintas formas de presentación y hacemos propia la expresión “el que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra”.
SMA AGUDO:
Cuadro clinico observable preferentemente en niños de primera infancia con una media y modo 2 años. Representan en el universo de nuestra el mayor porcentaje de pacientes 78 %, aunque en los últimos tiempos esta incidencia, por obra del conocimiento y de los marcadores serológicos ha descendido en los últimos 3 años al 40%. Esto demuestra que los niños no acuden al consultorio con el grado de desnutrición observable hace apenas 15 años. En la Gráfico 2, vemos el mayor impacto en el peso y menor en la talla. El peso de estos niños esta en una media de Percentil 3 y una Talla del Percentil 15. En los ultimos tres a es del de P5,5 para el peso y 16,7 para la talla
Nuestra estrategia y tarea fue y es transmitir nuestra experiencia y difundir los CRITERIOS (91, 92, 93) que hemos utilizado durante décadas para la indicación BID y las formas de hacer las pesquisas en los grupos de riesgo que nos ha permitido tener una de las series más importantes de la República Argentina. Como dijimos estos cuadros no son excluyentes y pueden presentarse conjuntamente.
Nuestro grupo de trabajo ha predicado la sospecha de la EC en aquellos niños entre 1 y 2 años de edad que presentaren el SMA Agudo de las tres “D” (Diarrea, Desnutrición, Distensión abdominal). Esta sospecha debe incrementarse si el cuadro persiste luego de haber sido sometidos a una dieta hipofermentativas (sin residuos) y además haber sido tratado con una droga que tenga efectos bactericidas y parasiticida (furazolidona o metronidazol). En áreas de mayor riesgo social se puede intentar con la primera propuesta o apelar la doble terapia (mebendazol-tinidazol). De continuar este cuadro y ser irreductible el puntaje, nuestra postura es apelar al sondeo duodenal y la BID para descartar la enfermedad celiaca y/o las aotras causas que pueden producir un cuadrto clinico de estas características (Abetalipoproteinemias, linfangiectasia intestinal, strongyloidiosis, Enfermedad de Whipple etc).
. Esta enfermedad debe sospecharse especial y sistemáticamente cuando nuestro paciente es el “único miembro” de la familia que presenta esta sintomatología, independientemente de las condiciones sociales. Este dato anexo, “único miembro”, por su importancia estratégica lo hemos considerado también un criterio incluyente de valor similar al de tener, un familiar celíaco.
SMA CRONICO:
El cuadro clínico caracterizado por la Baja Talla Comparativa frente a hermanos y/o padres (BTC) y la observación de Signos Carenciales (SC) en piel mucosas y faneras, constituyen una forma de presentación característica de este síndrome y podriamos agregar, casi propio de la segunda infancia (edad pre escolar y escolar) (media 5 años). Esta forma clínica fue especialmente difundido por nuestro grupo (70) Se realizaron campañas de información por los medios de difusión pública promocionando la consulta “del primer alumno de la fila escolar”, “el petiso del grado” más aun cuando sus hermanos estaban en la zona media de la fila. Y se pesaron miles de niños con miles de notas de autorización explicitando el motivo. Representan en nuestra serie el 10 %. En la actualidad este cuadro representa el 26,3%. Esto demuestra el mayor índice de sospecha en padres y pediatras ante estas observaciones clínica. “No es que mas adelante va a crecer, tampoco que la calidad del cabello mejorara con algún tipo de shampoo, aca hay algo y nuestra tarea es encontrarlo”. En la Gráfico 2 vemos el impacto tanto en la talla como en el peso.
Nuestra estrategia en el SMA Crónico se caracterizó por difundir lo que podríamos definir como un “niño frágil”, se lo veía con baja talla comparativa con hermanos y/o padres. Este niño no satisfacía la altura esperada en función del mensaje genético y solía contar con la presencia de signos carenciales en piel mucosas y faneras. (70) Estos signos son fácilmente observables. En la boca vemos la llamada lengua depapilada (que permite ver las papilas caliciformes a costa de la desaparición de las fungiformes). Los desnutridos raramente o nunca tienen lengua saburral, no producen y no descaman a pesar del ayuno. En la comisura de los labios se observa la llamada queilitis angular. En faneras se destacan el pelo seco, descolorido, quebradizo y uñas fragmentadas En la piel se percibe su característica de “pálida” y/o áspera, seca y fina. Estos signos clínicos denuncian una mala absorción vitamínica y debe sospecharse siempre ante ellos una celiaquía.
ENFERMEDADES ASOCIADAS:
Este grupo especial, cada vez más numeroso ha sido estudiado en pacientes que originariamente presentaron inmunodeficiencias, enfermedades autoinmunes y del colágeno, y luego en el grupo de pacientes con Diabetes tipo I, Síndrome de Down, Duhrin, Hipotiroidismo, Sjögren, HCAut, Artritis, Epilepsias, Autismo. Estos pacientes tienen una media de edad de 7 años.
Los Servicios de Endocrinología, Inmunología, Reumatología, Hematología, Nefrología, Neuropsiquiatría y Genética que atienden estos pacientes remiten a Gastroenterología estos niños con determinación previa de autoanticuerpos (tTG y EmA). Llama la atención que este grupo puede no presentar signos ni agudos ni crónicos de malabsorción. Nuestro grupo los registra y diagnostica preferentemente mediante biopsia múltiples endoscópicas, “de este modo podemos seleccionar el área adecuadamente o destacar mediante la cromoendoscopía el sitio ideal de la toma” (94, 95), Este grupo de pacientes representa sólo el 11 % del universo.
Nuestra estrategia. Propusimos establecer la sospecha de la celiaquía en todas las enfermedades asociadas cargando las tintas en las enfermedades de carácter autoinmune. Un capítulo especial merecío el estudio de esta forma de presentación. El diagnóstico de este grupo de pacientes suele presentarse sin el clásico cuadro de malabsorción, no obstante su tratamiento mejora la calidad de vida y la evolución de la enfermedad primaria (¿inicial?) o secundaria (y agravada) que padece (96). Como vimos, vínculos genéticos e inmunológicos determinan estas asociaciones. Este grupo representa en nuestra casuística, de los últimos lustros, el 11 % de los pacientes diagnosticados.
Inicialmente veíamos inmunodeficiencia de IgA asociada a esta enfermedad, luego el grupo de los pacientes con dermatitis herpetiforme (65), mas tarde niños con Diabetes Tipo 1 y los niños con Síndrome de Down, Epilepsias con o sin Calcificaciones Cerebrales occipitales, posteriormente el resto de las enfermedades autoinmunes y recientemente enfermedades del colágeno. (97, 98, 99,100, 101, 102, 103, 104) Hemos realizado en poco tiempo muchos estudios en estos pacientes ante estas “nuevas” asociaciones. Debemos esperar la verdadera incidencia una vez estabilizada la demanda. En los últimos 3 años diagnosticamos un 12,5% de pacientes celiacos con estas enfermedades lo marca una estabilidad en esta forma clinica. Fueron ellas 10 niños con diabetes, 7 con deficiencias de IgA, 4 con Síndrome de Down, otros 4 con colagenopatías, 3 con tiroiditis y 1 niño con calcificaciones cerebrales.
En la Gráfico 2 vemos que los pacientes no presentan un grado de desnutrición preocupante, mas bien corresponden a la población normal.
OLIGOSINTOMÁTICA. Frecuentemente observada en adolescentes mayores o adultos jóvenes o en parientes de celiacos en primer grado pesquisados por serología. Gran cantidad de personas consultan por haberse “familiarizado” con la celiaquía y sus variados signos o síntomas de poco o ningún impacto en la vida cotidiana, pero de carácter crónicos tales como dolor abdominal recurrente, anemia, pelo ralo, sueño alterado, irritabilidad, diarreas intermitentes, abortos, decaimiento, astenia, etc. Representan en nuestra serie por hoy sólo el 1 %.
En la Tabla 2 vemos que los parientes en primer grado, (en nuestro caso hermanos de caso indice) son eutróficos y se han diagnosticado por haber presentado marcadores positivos en una prueba de búsqueda en grupos de riesgo
En el adulto de la 4ta década de la vida se presenta nuevamente al igual que en pediatría con su nueva forma florida. Aproximadamente sólo el 50% de pacientes tienen una diarrea clínica significativa. La anemia por deficiencia de hierro es ahora la presentación clínica más común en los adultos celíacos. Otras anormalidades del laboratorio incluyen la anemia macrocítica debido déficit de absorción de folatos (o, raramente, vitamina B12). Coagulopatías que resultan de la deficiencia de vitamina K, o deficiencia de vitamina D, que conduce a hipocalcemias y niveles elevados de fosfatasa alcalina. Otras manifestaciones reconocidas incluyen la existencia de abortos espontáneos, infertilidad, fracturas, síndromes psiquiátricos, autismo, así como variados cuadros neurológicos como neuropatía periférica y ataxia. (105, 106, 107, 108, 109). Nos han consultado excepcionalmente adultos (registro Data Med) solo en pocas oportunidades. Eran paciente que referian abortos reiterados, algunas por signos carenciales en piel mucosas y faneras (cabello y uñas) otras con adelgazamiento y diarrea crónica, y también jóvenes mujeres que hasta llegar al diagnóstico de celiaquía habían sido estudiadas y tratadas como casos de anorexia nerviosa y/o bulimia. (110, 111)
Del análisis de los criterios clínicos para indicación de BID, surge que cuando tenemos 24 puntos hay 1 posibilidad entre 2 de que el paciente tenga una atrofia severa de intestino. Nosotros indicamos la biopsia sin ningún otro análisis cuando el paciente llega a este scorre.
Cuando llega a la consulta un paciente con auto anticuerpos positivos, cualquiera sea el puntaje clínico y aun sin ningún signos o síntomas, se hace la biopsia de intestino (silente). El valor que tendemos a atribuirle al dato de Autoantucerpos EmA y/o tTG positivos, estaría en el orden de los 36 puntos, ya que con este guarismos, la incidencia de atrofia vellositaria es del 87% similar a EmA + 89% y tTG+ 82% (112, 113).
Concluimos esta actualizacion diciendo “De poco sirve tener una persona sana eutrofica y fisicamente integra que cree que padece una enfermedad genética, de carácter crónico que lo condiciona o limita” y agregamos: “Tan importante es lo que se pone en la boca de estos paciente, como lo que se pone en la cabeza al momento de construir el modo de ser celiaco”.
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Eduardo A. Cueto Rua (1) Gabriela Nanfito (2), Luciana Guzmán(2)
(1) Servicio de Gastroenterología
(2) Unidad de Intestino Delgado.
Hospital Sor Maria Ludovica
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Celíaca (EC) es la intolerancia alimentaria de orden genético más frecuente de la especie humana. Baste decir que en nuestro Servicio de Gastroenterología hemos diagnosticado mas de 1900 casos en los últimos 34 años y 92 y 73 nuevos casos en los años 2004 y 5 respectivamente.
Se trata de una particular respuesta inmune a proteínas de la dieta acompañándose frecuentemente, pero cada vez menos, de un cuadro de mala absorción. Su tratamiento consiste simplemente en eliminar “el pan nuestro de cada día” y todos aquellos alimentos que puedan contener lícita o ilícitamente gluten de Trigo Avena Cebada y Centeno (TACC).
Dijimos “frecuentemente pero cada vez menos”, porque gran cantidad de recientes estudios poblacionales en grupos de riesgo o no, nos permiten suponer que la mayoría de los celíacos podrían presentar cuadros oligosintomáticos o sencillamente “silentes”.
Para dimensionar adecuadamente la importancia de la celiaquía en el mundo actual remitimos al lector a un trabajo de Carlo Catassi (1) y para la mejor comprensión o con la idea de desentrañar algunos aspectos de la etiopatogenia hacemos lo propio con el trabajo del Dr. Fernando Chirdo y col (2), ambos de muy cómoda lectura.
La EC es el resultado de la interacción entre factores genéticos (constante absoluta) expresados en la mucosa intestinal y la respuesta inmune (constante relativa) por una parte y factores ambientales culturales (variable absoluta) como el consumo de trigo en cantidades impensables para la especie humana hace no más de 5.000 años. Agreguemos que ingerimos gran variedad de granos enteros, pero los de trigo “hechos polvo”. Si la respuesta inflamatoria o alérgica tiene que ver con la oferta de antígenos, la harina de trigo lo está haciendo más que ningún otro alimento y desde milenios. Esta descomunal cantidad de moléculas proteicas derivadas de prolaminas de trigo, avena (cuestionada) cebada y centeno desencadenan un fenómeno inflamatorio propio en algunos aspectos y generales en otros, causante de esta enfermedad. Nadie ve a la vera del camino, plantaciones que lleguen hasta el horizonte como si ocurre con los trigales que dan un inconfundible y áurico espectáculo
INMUNOPATOLOGÍA
Los linfocitos T CD4+ de lámina propia de la mucosa intestinal son protagonistas centrales de la inmunopatogenia de la celiaquía, ya que reconocen péptidos de gliadinas modificados por la enzima transglutaminasa tisular (tTG o TG2) (3), en individuos que presenten membranas celulares con los antígenos HLA-DQ2/DQ8. Este contacto o encuentro pone en marcha un proceso inflamatorio con liberación de citoquinas y otros mediadores de la respuesta inflamatoria, que en conjunto, determinan los cambios histocitológicos característicos (4, 5, 6, 7). Hemos considerado a la EC como el resultado de una respuesta inmune singular frente a macromoléculas de la dieta habitual (en occidente), como los de la región 56-88 de las alfa-gliadinas (8, 9, 10, 11); sin embargo, la inmunidad innata parece jugar un rol importante en el proceso inflamatorio y este en la inmunopatogenia (12, 13, 14, 15)
COMPONENTE GENÉTICO
Dijimos al inicio que “la EC es la intolerancia alimentaria de orden genético más frecuente de la especie humana”. La aparición cercana de 1 cada 150 en nuestra población (16) y la existencia de un 10 a 12 % de celíacos en familiares de los casos índices, la alta concordancia entre gemelos idénticos, hablan de un componente genético indiscutible (17, 18, 19, 20). Lo confirma además la existencia de un patrón característico de los antígenos de histocompatibilidad (HLA). Entre los alelos del locus DQ, el DQw2 se encuentra presente casi en el 100% de los pacientes. De los alelos DR, los DR3 y DR7 lo están y con mucha frecuencia. Las diferentes combinaciones entre una cadena alfa y otra cadena beta de los alelos DQ asociados a determinados alelos DR por desequilibrio de ligamento daría lugar a los distintos fenotipos presentes en los celíacos. (21, 22, 23).
EL ENCUENTRO “GLUTEN - EPITELIO - INMUNIDAD”.
La hipótesis etiopatogénica más aceptada y extendida de la EC es que resultaría de una respuesta inmune peculiar de la mucosa intestinal al gluten del TACC. Los mecanismos responsables incluirían una alteración de la permeabilidad por defectos en algunas proteínas reguladoras del epitelio como la zonulina (24, 25) y, especialmente, en la absorción de péptidos de gliadina para su presentación a linfocitos T CD4+ de la lámina propia. La modificación enzimática de dichos péptidos por la transglutaminasa tisular (tTG) aumentaría su unión a los receptores HLA clase II en las células presentadoras de antígeno resultando en activación de linfocitos T capaces de inducir lesión y muerte celular. Esta situación resultaría en hipertrofia compensadora de las criptas que, con la desaparición de las vellosidades genera la lesión característica (2, 7).
En los pacientes con EC la respuesta inmune frente a las prolaminas de TACC (o TCC) es específica y se desarrolla por una parte en la lámina propia y por otra en el epitelio. Aunque la implicancia de los linfocitos intra epiteliales (LIE) T CD8+ es menos conocida parecería ser una constante (7) así como su linaje (gamma delta). Ambas situaciones podrían ser inherentes a la genética del celíaco y no a una respuesta inflamatoria singular (7, 26).
Se ha sugerido que la puesta en marcha de la respuesta mediada por linfocitos T CD4+ requiere del reconocimiento del antígeno unido a las moléculas HLA-DQ2. Este hecho es propio del celíaco y pertenece a la imunidad adaptativa. Ademas intervendrían mecanismos innatos como por ejemplo IL-15 que tendría una doble función en la inmunopatogenia de la EC, al inducir la destrucción del epitelio por intremedio del par MIC A / NKG2D y al servir de nexo con la inmunidad adaptativa, aspectos que se estan estudiando y que también fueron observados por nuestro grupo. (2, 15, 15-a).
La falta de un modelo animal de la enfermedad celíaca dificulta el estudio íntimo del o los sistemas biológicos involucrados. No obstante el estudio de cultivos de tejidos humanos frente a fragmentos de prolaminas, han aportado valiosa información. Los trabajos de Falchuk marcaron un hito para estos estudios (27, 28, 29). Mas recientemente, la observación de alteraciones histológicas así como la identificación de marcadores de activación de linfocitos T en cortes de biopsias incubadas con diferentes fracciones de la proteólisis, ha permitido identificar a los fragmentos tóxicos involucrados en el hecho, tal como sería la aparición de péptidos derivados de la digestión de gliadinas frente a tripsina y pepsina (30, 31, 32, 33, 34, 35). Mediante esta técnica in vitro se identificaron las secuencias inductoras de estimulación T y potencialmente tóxicas (36, 37). Si bien la mayoría de los estudios se basan en el análisis de fragmentos derivados de gliadinas, también se encuentran secuencias tóxicas en gluteninas (38). Además, frente a péptidos de gliadinas, hordeínas y secalinas (del gluten del trigo cebada y centeno respectivamente) que comparten secuencias similares u homólogas se pudo observar una reactividad similar de diferentes líneas T (39).
La observación de que los péptidos de gliadinas deamidados por tTG presentaban mayor capacidad de unión a HLA-DQ2 y, consecuentemente, mayor estimulación de las líneas de linfocitos T, introdujo un cambio substancial en la interpretación del rol de esta enzima (41, 42). La deamidación de glutaminas por la tTG no es aleatoria, ya que estudiando distintos substratos naturales o de síntesis se establecieron ciertos requisitos de secuencia para una deamidación selectiva (43, 44).
Por otro lado, los estudios de unión de péptidos a HLA-DQ2 (47, 48) y a DQ8 (42) permitieron establecer las restricciones de anclaje y definir las secuencias de gliadinas que tienen mayor afinidad de unión. Considerando en conjunto las restricciones de secuencia para la deamidación selectiva y las restricciones de anclaje de las moléculas HLA-DQ2/DQ8, fue posible proponer algoritmos que predicen, en forma teórica, las secuencias potencialmente tóxicas (39, 40).
Recientes estudios del grupo de Berbeke y Brunser han tratado de dilucidar también los fenómenos del contacto gluten-epitelio y analizar los daños moleculares en el tejido conectivo y la matriz de la membrana celular (45, 46).
La estimulación in vitro de biopsias de yeyuno de celíacos con fragmentos de gliadinas obtenidos por digestión proteolítica con péptidos sintéticos induce una respuesta de tipo Th1, en la que predomina el IFN gamma, cuyos niveles se normalizan en la fase de remisión (2, 49, 50, 51). Dado que IFN gamma se produce en ausencia de IL-12, su síntesis dependería de otros factores, como IFN alfa (52), y de otras citoquinas de la familia del receptor IL-2R (clase I) (53), como IL-18, IL-7 e IL-15 (54, 55).
La IL-10 tiene un importante rol regulador de la respuesta en la mucosa y, en particular, se ha sugerido que podría inhibir las respuestas Th1 frente al gluten (56). La mucosa intestinal produce IL-10, cuyo origen puede estar en los linfocitos T de la lámina propia (57) o en los linfocitos intraepiteliales (LIEs) (51), aunque hay estudios en los que no se ha detectado expresión de ARNm de IL-10 en el intestino de pacientes con EC (49). Otro factor regulador de interés es el TGF alfa, cuya expresión está disminuida en la EC, comparado con el intestino sano (58). Un rol importante de las células dendríticas de la lamina propia fue descripto por Chirdo y col. ya que éstas participan en la modulación de la respuesta y en la diferenciación de las células T reguladoras (59).
Todo este proceso inflamatorio, en algunos aspectos propios de la celiaquía y en otros vía la respuesta natural de la inflamación, produce la lesión de la mucosa intestinal que se traduce en un polifacético cuadro clínico y en una puesta en marcha de la respuesta inmune que, en la mayoría de los casos, retrograda absolutamente una vez iniciada la dieta (7).
HITOS DE LA ENFERMEDAD CELIACA:
Se reconocen al menos 4 “hitos” que han cambiado su historia
1-Samuel Gee, quien en 1888 hizo una descripción minuciosa de la enfermedad, que hoy, con mínimas observaciones, sigue siendo de sorprendente precisión, vigencia y utilidad. (60)
2-Dicke y Van de Kamer, quienes en 1950 demostraron que el alimento causante de este cuadro era el Trigo. Luego Avena Cebada y Centeno. Estos investigadores permitieron por primera vez un tratamiento eficaz de la celiaquía. (61, 62)
3-Las Asociaciones Celíacas, quienes en la búsqueda y/o construcción de “un mundo mejor” para ellos o sus hijos, cambiaron la historia del tratamiento y el modo de ver la celiaquía. Estos grupos se inician en Inglaterra como Sociedad Celíaca en el año 1968 (63). En La Plata a fines de 1978 se funda el primer grupo argentino como Club de Madres de Niños Celíacos, que fuera la base de la Asociación Celíaca Argentina. (64).
4-Los autoanticuerpos, cuyo descubrimiento (65) permitió la sospecha diagnóstica, el seguimiento y pesquisa de EC. En esta área, nuestro grupo publicó la primera serie en el mundo de casos positivizados durante el desafío, trabajo realizado en el año 1985 (66) y el primer estudio de determinaciones al diagnóstico, al seguimiento en cumplidores, en transgresores y en familiares asintomáticos, realizado en 1986 (67)
FORMAS CLINICAS
SINTOMÁTICAS:
SMA Agudo, las 3 “D”: Diarrea, Distensión, Desnutrición, (68, 69).
SMA Crónico: Baja Talla Comparativa (BTC) y Signos Carenciales (SC) en piel mucosas y faneras. (70).
Asociadas: a otras enfermedades tales como inmunodeficiencias, autoinmunes, del colágeno y genéticas.(71, 72, 73, 74, 75). Este grupo se busco enfáticamente desde hace 15 años al poder contar con marcadores serológico que nos permitían un “screening en grupos de riesgo”.
Oligosintomáticas. Fueron y dejaran de ser rarezas sólo cuando los cuadros “inexplicables” se acompañen de una determinación de autoanticuerpos.
SILENTE: O asintomáticos, observable en familiares directos o en hallazgos de screening de población sana. Esta formas se ve cada día mas por la gran cantidad de celiacos que se diagnostican en la actualidad gracias a la forma simple de su pesquisa que evita prolongadas o tediosas pruebas de absorción.
LATENTE: Este extraño cuadro clinico se caracteriza por haber sido celíaco confirmado mediante biopsias, pruebas terapéuticas y desafíos y no presentar en la actualidad atrofia vellositaria a pesar de la ingesta regular de gluten. Estos pacientes mantenien la integridad del epitelio intestinal y buen estado general.
POTENCIAL: Tener los marcadores genéticos, el ambiente para desarrollar y no padecerla. Tal vez el ejemplo mas claro sea el de los melizos idénticos en los cuales un es celiaco y el otro no (76)
LABORATORIO DE ABSORCION
El laboratorio de absorción ha sido clásicamente la determinación de grasas en materia fecal, por métodos cuantitativos como el Van de Kamer (VN: < de 2,5gr por 24hs) y Esteatocrito (VN: < de 3%) o cualitativos (Químico Funcional) como la observación directa de glóbulos de grasa en el examen microscópico de materia fecal o puestos en evidencia con Sudan IV. (61, 62, 77, 78)
Otra determinación clásica del laboratorio de absorción ha sido la D–Xilosa (VN: > de 30 mg 1ra y 2da h.), pero esta prueba ha quedado en la actualidad rezagada o sólo utilizada para documentar la absorción de hidratos de carbono en los trabajos de investigación clínica. (79, 80)
El clearance de alfa antitripsina (alfa1AT) es una prueba también muy utilizada. Se trata de la determinación de una proteína circulante que se excreta por el intestino dañado indicando la existencia de una enteropatía perdedora de proteínas, esta molécula es muy estable y resiste la degradación enzimática y bacteriana de la luz del intestino (VN: 12,3 ml/24hs). Otros marcadores (indirectos) de malabsorción (aporte o síntesis) son la determinación de Hb que con valores < 10 gr/l debe hacernos sospechar tanto una carencia del aporte como una malabsorción del mismo. Finalmente y similar interpretación puede hacerse con la Albúmina sérica cuyo valor inferior a 2,5 gr/l debe ser siempre un signo de “alarma nutricional”. Todos en conjunto integran un criterio mayor para indicación de BID denominado “Laboratorio de Absorción Alterado”. Queda por destacar la determinación de IgA (e IgG) antigliadina cuya muy buena sensibilidad, especificidad y costo han sido de mucha utilidad para la pesquisa de la celiaquía. Es también considerada por nosotros un “criterio mayor”. (81)
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las lesiones producidas en el epitelio duodeno-yeyunal se caracterizan por una importante respuesta inflamatoria celular linfoplasmocitaria inespecífica y un agrupamiento (o incremento) de los linfocitos intraepiteliales gama / deltasingularmente aumentados en la EC (82, 83, 84).
Este proceso inflamatorio es seguido de una progresiva atrofia y posterior desaparición total (o subtotal) de las vellosidades intestinales y una (inevitable) hipertrofia críptica compensatoria del daño ocurrido. Este fenómeno es cráneo caudal y más intenso cuanto más proximal, describiéndose clásicamente como universal.
En la foto grafica 1 puede verse la relacion vellosidad cripta claramente. Nuestro punto de corte para decir mucosa compatible con enfermedad celiaca los grados III y IV. En ocaciones hay enteropatias grado II con altos titulos de Autoanticuerpos que nos hacen `poner en marcha el “proceso diagnostico” de enfermedad celiaca. En ocaciones una sola biopsia alcanza, en otras el diagnostico se toma su tiempo. (7, 85, 86)
Para entender debidamente la fisiopatología recordemos que el intestino delgado cumple funciones finales digestivas (disacáridos y polipéptidos) y absortivas (alfa ácidos grasos, beta monoglicéridos, monosacáridos, aminoácidos y dipéptidos, además de vitaminas minerales y oligoelementos).
Los aminoácidos, a diferencia de los hidratos de carbono y lípidos, se absorben tanto en el yeyuno como en el ileon. Recordemos que un adulto normal pierde de su tracto digestivo, aproximadamente 100 gr de células / día, que deben ser digeridas y reabsorbidas donde quiera que esto ocurra. La materia prima del cuerpo humano (proteínas), se absorben plenamente y el excedente se pierde casi exclusivamente por orina. (77)
Las primeras porciones del duodeno y del yeyuno son además los sintetizadores y disparadores de las hormonas digestivas (colecistoquinina, pancreozimina, secretina y enterogastrona) las que son responsables de la inducción, síntesis y secreción enzimático-digestiva (lipasas, proteasas y amilasas). De este modo una atrofia vellositaria con destrucción de los enterocitos alteraría el fenómeno hormonal-enzimático, agregándose ahora un fenómeno de mala digestión, a un proceso inicialmente sólo malabsortivo. (87, 88). Este fenómeno no pudo ser corroborado por nuestro grupo (89) Foto graficada 1
TRATAMIENTO:
En 7 segundos se indica un tratamiento que debe hacerse 70 años. Al momento de decir “Observamos una atrofia completa de vellosidades intestinales y debe hacer una dieta Sin Trigo Avena Cebada y Centeno (SIN TACC) y no puede comer ningún alimento industrializado que los pueda contener”, hemos cambiado la vida del paciente de una vez y para siempre. A partir de este momento es tan importante lo que se pone en el cuerpo como nutrientes como lo que se pone en la cabeza como concepto de la celiaquía. Dijimos al inicio la Celiaquía no es una enfermedad, es un modo de ser. Agregamos lo que comúnmente dicen las madres de la Asociación Celíaca Argentina (ACA), “Si usted cree que es celiaco, concurra a su medico si sabe que lo es venga a las reuniones de la Asociación.” (64)
Establecido el tratamiento correcto tanto del cuerpo como del modo de ser, nuestro grupo ha podido comprobar el descenso de la IgA EmA AGA y tTG en controles trimestrales que demostraron que la IgA AGA desciende muy rápidamente (lo que la hace apta para verificar el cumplimiento de la dieta) y no así las otras dos (EmA y tTG) que perduran en el tiempo a pesar de la dieta correcta y mucho más aún las respuestas de estos marcadores mediada por IgG. (90)
NUESTRA EXPERIENCIA
Realizamos desde hace poco más de tres décadas el estudio sistemático del Síndrome de mala absorción con biopsia de intestino delgado (5000 biopsias de yeyuno, dato del Servicio de Anatomía Patológica) y nos guiamos en esta decisión desde hace poco mas de 10 años por los Criterios explicitados en la Tabla 1. Decimos que podemos hacer una biopsia con al menos dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. Damoa un valor de 4 puntos a cada signo o dato objetivable y 3 a cada síntoma o dato subjetivo. Hemos aquilatado una experiencia de casi 2000 celiacos diagnosticados por esta rutina comunicada recientemente. (72, 90, 91, 92, 93).
Tratamos de adiestrar al medico en la sospecha ante las distintas formas de presentación y hacemos propia la expresión “el que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra”.
SMA AGUDO:
Cuadro clinico observable preferentemente en niños de primera infancia con una media y modo 2 años. Representan en el universo de nuestra el mayor porcentaje de pacientes 78 %, aunque en los últimos tiempos esta incidencia, por obra del conocimiento y de los marcadores serológicos ha descendido en los últimos 3 años al 40%. Esto demuestra que los niños no acuden al consultorio con el grado de desnutrición observable hace apenas 15 años. En la Gráfico 2, vemos el mayor impacto en el peso y menor en la talla. El peso de estos niños esta en una media de Percentil 3 y una Talla del Percentil 15. En los ultimos tres a es del de P5,5 para el peso y 16,7 para la talla
Nuestra estrategia y tarea fue y es transmitir nuestra experiencia y difundir los CRITERIOS (91, 92, 93) que hemos utilizado durante décadas para la indicación BID y las formas de hacer las pesquisas en los grupos de riesgo que nos ha permitido tener una de las series más importantes de la República Argentina. Como dijimos estos cuadros no son excluyentes y pueden presentarse conjuntamente.
Nuestro grupo de trabajo ha predicado la sospecha de la EC en aquellos niños entre 1 y 2 años de edad que presentaren el SMA Agudo de las tres “D” (Diarrea, Desnutrición, Distensión abdominal). Esta sospecha debe incrementarse si el cuadro persiste luego de haber sido sometidos a una dieta hipofermentativas (sin residuos) y además haber sido tratado con una droga que tenga efectos bactericidas y parasiticida (furazolidona o metronidazol). En áreas de mayor riesgo social se puede intentar con la primera propuesta o apelar la doble terapia (mebendazol-tinidazol). De continuar este cuadro y ser irreductible el puntaje, nuestra postura es apelar al sondeo duodenal y la BID para descartar la enfermedad celiaca y/o las aotras causas que pueden producir un cuadrto clinico de estas características (Abetalipoproteinemias, linfangiectasia intestinal, strongyloidiosis, Enfermedad de Whipple etc).
. Esta enfermedad debe sospecharse especial y sistemáticamente cuando nuestro paciente es el “único miembro” de la familia que presenta esta sintomatología, independientemente de las condiciones sociales. Este dato anexo, “único miembro”, por su importancia estratégica lo hemos considerado también un criterio incluyente de valor similar al de tener, un familiar celíaco.
SMA CRONICO:
El cuadro clínico caracterizado por la Baja Talla Comparativa frente a hermanos y/o padres (BTC) y la observación de Signos Carenciales (SC) en piel mucosas y faneras, constituyen una forma de presentación característica de este síndrome y podriamos agregar, casi propio de la segunda infancia (edad pre escolar y escolar) (media 5 años). Esta forma clínica fue especialmente difundido por nuestro grupo (70) Se realizaron campañas de información por los medios de difusión pública promocionando la consulta “del primer alumno de la fila escolar”, “el petiso del grado” más aun cuando sus hermanos estaban en la zona media de la fila. Y se pesaron miles de niños con miles de notas de autorización explicitando el motivo. Representan en nuestra serie el 10 %. En la actualidad este cuadro representa el 26,3%. Esto demuestra el mayor índice de sospecha en padres y pediatras ante estas observaciones clínica. “No es que mas adelante va a crecer, tampoco que la calidad del cabello mejorara con algún tipo de shampoo, aca hay algo y nuestra tarea es encontrarlo”. En la Gráfico 2 vemos el impacto tanto en la talla como en el peso.
Nuestra estrategia en el SMA Crónico se caracterizó por difundir lo que podríamos definir como un “niño frágil”, se lo veía con baja talla comparativa con hermanos y/o padres. Este niño no satisfacía la altura esperada en función del mensaje genético y solía contar con la presencia de signos carenciales en piel mucosas y faneras. (70) Estos signos son fácilmente observables. En la boca vemos la llamada lengua depapilada (que permite ver las papilas caliciformes a costa de la desaparición de las fungiformes). Los desnutridos raramente o nunca tienen lengua saburral, no producen y no descaman a pesar del ayuno. En la comisura de los labios se observa la llamada queilitis angular. En faneras se destacan el pelo seco, descolorido, quebradizo y uñas fragmentadas En la piel se percibe su característica de “pálida” y/o áspera, seca y fina. Estos signos clínicos denuncian una mala absorción vitamínica y debe sospecharse siempre ante ellos una celiaquía.
ENFERMEDADES ASOCIADAS:
Este grupo especial, cada vez más numeroso ha sido estudiado en pacientes que originariamente presentaron inmunodeficiencias, enfermedades autoinmunes y del colágeno, y luego en el grupo de pacientes con Diabetes tipo I, Síndrome de Down, Duhrin, Hipotiroidismo, Sjögren, HCAut, Artritis, Epilepsias, Autismo. Estos pacientes tienen una media de edad de 7 años.
Los Servicios de Endocrinología, Inmunología, Reumatología, Hematología, Nefrología, Neuropsiquiatría y Genética que atienden estos pacientes remiten a Gastroenterología estos niños con determinación previa de autoanticuerpos (tTG y EmA). Llama la atención que este grupo puede no presentar signos ni agudos ni crónicos de malabsorción. Nuestro grupo los registra y diagnostica preferentemente mediante biopsia múltiples endoscópicas, “de este modo podemos seleccionar el área adecuadamente o destacar mediante la cromoendoscopía el sitio ideal de la toma” (94, 95), Este grupo de pacientes representa sólo el 11 % del universo.
Nuestra estrategia. Propusimos establecer la sospecha de la celiaquía en todas las enfermedades asociadas cargando las tintas en las enfermedades de carácter autoinmune. Un capítulo especial merecío el estudio de esta forma de presentación. El diagnóstico de este grupo de pacientes suele presentarse sin el clásico cuadro de malabsorción, no obstante su tratamiento mejora la calidad de vida y la evolución de la enfermedad primaria (¿inicial?) o secundaria (y agravada) que padece (96). Como vimos, vínculos genéticos e inmunológicos determinan estas asociaciones. Este grupo representa en nuestra casuística, de los últimos lustros, el 11 % de los pacientes diagnosticados.
Inicialmente veíamos inmunodeficiencia de IgA asociada a esta enfermedad, luego el grupo de los pacientes con dermatitis herpetiforme (65), mas tarde niños con Diabetes Tipo 1 y los niños con Síndrome de Down, Epilepsias con o sin Calcificaciones Cerebrales occipitales, posteriormente el resto de las enfermedades autoinmunes y recientemente enfermedades del colágeno. (97, 98, 99,100, 101, 102, 103, 104) Hemos realizado en poco tiempo muchos estudios en estos pacientes ante estas “nuevas” asociaciones. Debemos esperar la verdadera incidencia una vez estabilizada la demanda. En los últimos 3 años diagnosticamos un 12,5% de pacientes celiacos con estas enfermedades lo marca una estabilidad en esta forma clinica. Fueron ellas 10 niños con diabetes, 7 con deficiencias de IgA, 4 con Síndrome de Down, otros 4 con colagenopatías, 3 con tiroiditis y 1 niño con calcificaciones cerebrales.
En la Gráfico 2 vemos que los pacientes no presentan un grado de desnutrición preocupante, mas bien corresponden a la población normal.
OLIGOSINTOMÁTICA. Frecuentemente observada en adolescentes mayores o adultos jóvenes o en parientes de celiacos en primer grado pesquisados por serología. Gran cantidad de personas consultan por haberse “familiarizado” con la celiaquía y sus variados signos o síntomas de poco o ningún impacto en la vida cotidiana, pero de carácter crónicos tales como dolor abdominal recurrente, anemia, pelo ralo, sueño alterado, irritabilidad, diarreas intermitentes, abortos, decaimiento, astenia, etc. Representan en nuestra serie por hoy sólo el 1 %.
En la Tabla 2 vemos que los parientes en primer grado, (en nuestro caso hermanos de caso indice) son eutróficos y se han diagnosticado por haber presentado marcadores positivos en una prueba de búsqueda en grupos de riesgo
En el adulto de la 4ta década de la vida se presenta nuevamente al igual que en pediatría con su nueva forma florida. Aproximadamente sólo el 50% de pacientes tienen una diarrea clínica significativa. La anemia por deficiencia de hierro es ahora la presentación clínica más común en los adultos celíacos. Otras anormalidades del laboratorio incluyen la anemia macrocítica debido déficit de absorción de folatos (o, raramente, vitamina B12). Coagulopatías que resultan de la deficiencia de vitamina K, o deficiencia de vitamina D, que conduce a hipocalcemias y niveles elevados de fosfatasa alcalina. Otras manifestaciones reconocidas incluyen la existencia de abortos espontáneos, infertilidad, fracturas, síndromes psiquiátricos, autismo, así como variados cuadros neurológicos como neuropatía periférica y ataxia. (105, 106, 107, 108, 109). Nos han consultado excepcionalmente adultos (registro Data Med) solo en pocas oportunidades. Eran paciente que referian abortos reiterados, algunas por signos carenciales en piel mucosas y faneras (cabello y uñas) otras con adelgazamiento y diarrea crónica, y también jóvenes mujeres que hasta llegar al diagnóstico de celiaquía habían sido estudiadas y tratadas como casos de anorexia nerviosa y/o bulimia. (110, 111)
Del análisis de los criterios clínicos para indicación de BID, surge que cuando tenemos 24 puntos hay 1 posibilidad entre 2 de que el paciente tenga una atrofia severa de intestino. Nosotros indicamos la biopsia sin ningún otro análisis cuando el paciente llega a este scorre.
Cuando llega a la consulta un paciente con auto anticuerpos positivos, cualquiera sea el puntaje clínico y aun sin ningún signos o síntomas, se hace la biopsia de intestino (silente). El valor que tendemos a atribuirle al dato de Autoantucerpos EmA y/o tTG positivos, estaría en el orden de los 36 puntos, ya que con este guarismos, la incidencia de atrofia vellositaria es del 87% similar a EmA + 89% y tTG+ 82% (112, 113).
Concluimos esta actualizacion diciendo “De poco sirve tener una persona sana eutrofica y fisicamente integra que cree que padece una enfermedad genética, de carácter crónico que lo condiciona o limita” y agregamos: “Tan importante es lo que se pone en la boca de estos paciente, como lo que se pone en la cabeza al momento de construir el modo de ser celiaco”.
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113- Cueto Rua E, De Rosa S, Nanfito G, Bottero A, Marchisone S, Tocca M. Ponderacion de Criterios Clinicos para la indicacion de biopsias de Intestino Delgado. Mar del Plata. Octubre 2003 Actas XXXIII CONARPE pag 75
El pan "negro" de cada día dánoslo hoy...
Agosto 1995
EL PAN “NEGRO” DE CADA DIA DÁNOSLO HOY...
Si pudiéremos, en este pequeño espacio hacer la historia de la alimentación humana, deberíamos decir que hubo pueblos que se desarrollaron combustionando preferentemente algunos de ellos: trigo los europeos, arroz los asiáticos y maíz, papa y mandioca los americanos nativos. Pero la historia de la alimentación acompaña al hombre desde sus orígenes más remotos. Llevamos más de dos millones de años de mamífero, cazadores, recolectores. Huesos de distintos animales, próximos a herramientas precarias como piedras con “filos” datan de algo más de 40.000 años. Elementos sospechosos de ser útiles para la precaria “molienda” de duros granos, se observan tambien junto a restos humanos que datan de aproximadamente 15.000 años. Los cultivos son casi de ayer, 8.000 años, Una antigüedad de 5000 se estima en la primera hogaza hallada (precario pan negro). En las pirámides de Egipto se encontraron muy elaborados panes negros para nutrir el largo viaje del Faraón. Los romanos degustaron la cuajada de leche fermentada y solidificada, denominado “caseus” más conocida entre nosotros como queso. El General Belgrano, buscando una familia real para gobernar estas tierras, encontró en la Europa industrial el pan blanco actual. Usted y yo vivimos la era del yogur y nuestros hijos son de la cultura del chizito.
He visto en revistas de actualidad artículos excelentes que explican como tratarse el estreñimiento incorporando FIBRAS en la dieta. He visto otros artículos que tratan el tema de la Enuresis, cuando los niños se hace pis. Estos artículos me llevan a escribir un tema que es un gran problema oculto. Podríamos decir como título: “de eso no se habla”. Me refiero a los niños que padecen ENCOPRESIS, palabra parecida a enuresis, solo que ésta significa hacerse pis y la aquella, hacerse caca.
Controlar los esfínteres es un hecho natural que nos permite vivir a todos con seguridad de nosotros mismos y entre nuestros semejantes. Por estas mismas razones, con nuestras potencialidades intactas, para “un desarrollo en plenitud”. He atendido en 25 años de Gastroenterólogo a más de 1000 niños que padecen encopresis, es decir, se manchaban su ropa interior con caca, lo hacen paraditos en un rincón de la habitación y frecuentemente escondidos, son tímidos o muy vergonzosos, hijos últimos o únicos, al cuidado de abuelos y generalmente “kioscofílicos”. Relatan, casi todos, el antecedente de haber sido antes muy constipados, incluso de haber hecho hasta caca con sangre por el tamaño y la dureza del cilindro fecal. Sepa señora que sufren enormemente y que el problema no se resolverá solo o lo hará con una enorme cicatriz, pero en su seguridad personal.
Las dietas con fibra siempre son dirigidas a la mujer, hay buenas razones para ello. El hábito de constiparse es enormemente más frecuente en la mujer que en el hombre. Ella es la que pone condiciones para ir a un baño (no esta limpio, no me gusta, hay viento, se escucha todo, etc. etc.), ella es la que tiene los hijos, por su periné pasaron al nacer, ella es la “penetrada” sexualmente y ella es la que compra alimentos y cocina y ella la que evacua la materia fecal de enorme tamaño y con gran dificultad. Finalmente será ella la que tendrá el prolapso, las hemorroides, las fisuras, y el ano húmedo en su adultez, cada vez más próxima.
Mi planteo no esta hecho para la mujer que seguramente está ya en buena manos asistenciales. El llamado de atención es para advertirle a las madres que, no poder controlar el cuerpo cuando comienza la socialización del niños, (“salita rosa” ,“primer grado”) produce un enorme impacto en su seguridad como persona. Ser recordado como el que se hacia caca en el jardín de infantes o en la primaria es muy duro para el niño.
Mancharse es un acto involuntario e inconsciente para el niño, esto ocurre a pesar de él y frecuentemente se debe a el impacto de la materia fecal dura y grande en la ampolla rectal.
La ampolla permanentemente ocupada produce el agotamiento de los receptores que dejan de enviar el mensaje de evacuación inminente. Sus receptores y los míos nos anuncian adecuada y precisamente nuestro deseo de evacuar y si el volumen a “deponer” es mucho o poco y si lo mismo es sólido, liquido o gaseoso. Nuestros receptores nos hacen socialmente presentables y raramente fallan, pero tome conciencia, los receptores de su dedo, no le permiten ahora sentir el anillo, y los de la muñeca izquierda, lo le anuncian que esta con el reloj. ¿Se le habrá roto ahora el bretel?, si no se toca, no se podrá dar cuenta...¿vio?. Los receptores de la ampolla rectal del niño tambien estan agotados... ¿entiende ahora?.
Es necesario utilizar todos los dientes de la boca, llevan un millón de años y seguramente no estarán de más. Tenemos 8 incisivos para verduras, (somos ancestralmente vegetarianos), tenemos 4 caninos para carne (una pequeña cuota es necesaria), 20 molares planos para triturar granos como porotos, garbanzos, lentejas arvejas, cómalas, es un mensaje antropológico y ancestral.
Señora, para su sorpresa no tenemos un solo diente para masticar leche, que nuestras cultura llamativamente la ha asociado como alimento indisolublemente vinculado a la plenitud, a la inteligencia y al desarrollo integral del hombre....Es muy buen alimento pero la naturaleza humana en 3.650.000 de años no habría cometido semejante error.
La materia fecal del hijo la hacen y la deshacen los padres. Alimentar un hijo es una tarea indelegable de ellos, nutrir es una forma de amar. El niño no puede elegir los alimentos, no tiene independencia economica, la culpa en la constipación, no la tiene el chancho, sino el que le da de comer.
Eduardo Cueto Rua
Pediatra Gastroenterólogo
EL PAN “NEGRO” DE CADA DIA DÁNOSLO HOY...
Si pudiéremos, en este pequeño espacio hacer la historia de la alimentación humana, deberíamos decir que hubo pueblos que se desarrollaron combustionando preferentemente algunos de ellos: trigo los europeos, arroz los asiáticos y maíz, papa y mandioca los americanos nativos. Pero la historia de la alimentación acompaña al hombre desde sus orígenes más remotos. Llevamos más de dos millones de años de mamífero, cazadores, recolectores. Huesos de distintos animales, próximos a herramientas precarias como piedras con “filos” datan de algo más de 40.000 años. Elementos sospechosos de ser útiles para la precaria “molienda” de duros granos, se observan tambien junto a restos humanos que datan de aproximadamente 15.000 años. Los cultivos son casi de ayer, 8.000 años, Una antigüedad de 5000 se estima en la primera hogaza hallada (precario pan negro). En las pirámides de Egipto se encontraron muy elaborados panes negros para nutrir el largo viaje del Faraón. Los romanos degustaron la cuajada de leche fermentada y solidificada, denominado “caseus” más conocida entre nosotros como queso. El General Belgrano, buscando una familia real para gobernar estas tierras, encontró en la Europa industrial el pan blanco actual. Usted y yo vivimos la era del yogur y nuestros hijos son de la cultura del chizito.
He visto en revistas de actualidad artículos excelentes que explican como tratarse el estreñimiento incorporando FIBRAS en la dieta. He visto otros artículos que tratan el tema de la Enuresis, cuando los niños se hace pis. Estos artículos me llevan a escribir un tema que es un gran problema oculto. Podríamos decir como título: “de eso no se habla”. Me refiero a los niños que padecen ENCOPRESIS, palabra parecida a enuresis, solo que ésta significa hacerse pis y la aquella, hacerse caca.
Controlar los esfínteres es un hecho natural que nos permite vivir a todos con seguridad de nosotros mismos y entre nuestros semejantes. Por estas mismas razones, con nuestras potencialidades intactas, para “un desarrollo en plenitud”. He atendido en 25 años de Gastroenterólogo a más de 1000 niños que padecen encopresis, es decir, se manchaban su ropa interior con caca, lo hacen paraditos en un rincón de la habitación y frecuentemente escondidos, son tímidos o muy vergonzosos, hijos últimos o únicos, al cuidado de abuelos y generalmente “kioscofílicos”. Relatan, casi todos, el antecedente de haber sido antes muy constipados, incluso de haber hecho hasta caca con sangre por el tamaño y la dureza del cilindro fecal. Sepa señora que sufren enormemente y que el problema no se resolverá solo o lo hará con una enorme cicatriz, pero en su seguridad personal.
Las dietas con fibra siempre son dirigidas a la mujer, hay buenas razones para ello. El hábito de constiparse es enormemente más frecuente en la mujer que en el hombre. Ella es la que pone condiciones para ir a un baño (no esta limpio, no me gusta, hay viento, se escucha todo, etc. etc.), ella es la que tiene los hijos, por su periné pasaron al nacer, ella es la “penetrada” sexualmente y ella es la que compra alimentos y cocina y ella la que evacua la materia fecal de enorme tamaño y con gran dificultad. Finalmente será ella la que tendrá el prolapso, las hemorroides, las fisuras, y el ano húmedo en su adultez, cada vez más próxima.
Mi planteo no esta hecho para la mujer que seguramente está ya en buena manos asistenciales. El llamado de atención es para advertirle a las madres que, no poder controlar el cuerpo cuando comienza la socialización del niños, (“salita rosa” ,“primer grado”) produce un enorme impacto en su seguridad como persona. Ser recordado como el que se hacia caca en el jardín de infantes o en la primaria es muy duro para el niño.
Mancharse es un acto involuntario e inconsciente para el niño, esto ocurre a pesar de él y frecuentemente se debe a el impacto de la materia fecal dura y grande en la ampolla rectal.
La ampolla permanentemente ocupada produce el agotamiento de los receptores que dejan de enviar el mensaje de evacuación inminente. Sus receptores y los míos nos anuncian adecuada y precisamente nuestro deseo de evacuar y si el volumen a “deponer” es mucho o poco y si lo mismo es sólido, liquido o gaseoso. Nuestros receptores nos hacen socialmente presentables y raramente fallan, pero tome conciencia, los receptores de su dedo, no le permiten ahora sentir el anillo, y los de la muñeca izquierda, lo le anuncian que esta con el reloj. ¿Se le habrá roto ahora el bretel?, si no se toca, no se podrá dar cuenta...¿vio?. Los receptores de la ampolla rectal del niño tambien estan agotados... ¿entiende ahora?.
Es necesario utilizar todos los dientes de la boca, llevan un millón de años y seguramente no estarán de más. Tenemos 8 incisivos para verduras, (somos ancestralmente vegetarianos), tenemos 4 caninos para carne (una pequeña cuota es necesaria), 20 molares planos para triturar granos como porotos, garbanzos, lentejas arvejas, cómalas, es un mensaje antropológico y ancestral.
Señora, para su sorpresa no tenemos un solo diente para masticar leche, que nuestras cultura llamativamente la ha asociado como alimento indisolublemente vinculado a la plenitud, a la inteligencia y al desarrollo integral del hombre....Es muy buen alimento pero la naturaleza humana en 3.650.000 de años no habría cometido semejante error.
La materia fecal del hijo la hacen y la deshacen los padres. Alimentar un hijo es una tarea indelegable de ellos, nutrir es una forma de amar. El niño no puede elegir los alimentos, no tiene independencia economica, la culpa en la constipación, no la tiene el chancho, sino el que le da de comer.
Eduardo Cueto Rua
Pediatra Gastroenterólogo
La alimentación del cavernícola... contemporáneo
CHASCOMUS 1991
LA ALIMENTACIÓN DEL CAVERNÍCOLA... CONTEMPORÁNEO
El hombre en el afán de mejorar las cosas, (o con el pretexto de ello) ha modificado todo lo que lo rodea en algunos casos con una soberbia preocupante. Podemos decir que el niño tomó leche de su madre, un millón de años y fórmulas de "leche de vaca" llamadas especial y sutilmente "maternizadas", sólo 40 años. Esto ocurrió en gran escala, después de la 2° Guerra Mundial, cuando la mujer demostró que podía trabajar y muy bien, “siempre que no se embarazara y menos aún que tuviera que dar de mamar”.
He de referirme en esta nota a la alimentación en general, las actitudes del hombre y las comparaciones con otros mamíferos.
Contrariamente a lo que siempre se hace, no voy a demostrar más diferencias con ellos, insistir en este aspecto, ya nos debería resultar preocupante. Prefiero hacer comparaciones y mostrar similitudes, que suelen ser un tanto más interesantes y a veces ejemplares.
Hace 30.000 años, una madre seguramente amamantaba a su hijo hasta que sus pechos le permitieran, o hasta que el niño gateando o caminando en la caverna saciara su apetito comiendo solo. Ya desde los 6 meses (cuando podía permanecer sentado) se llevaba todo lo que encontraba en el suelo a la boca, lo que pudo ser una fruta, un pedacito de búfalo, un bicho bolita, una semilla etc. Hoy encontramos en los pañales de nuestros hijos, casi lo mismo pero agregamos un pedacito de plástico, un botón, y a veces un chicle.
En esos tiempos, las madres cargaban desnudas a sus hijos en brazos y estos acomodando la cabeza en el pliegue del codo de su madre, no tenían otra actividad mas que mamar, ya que en esta posición, les queda la boca a la altura del pezón de la madre. Claro está, que ella no concebía la idea de darle de comer cada 3 horas y mucho menos aun 10 minutos de una teta y luego 5 de la otra. Si bien tenían dos pecho , y podria contar con las otras madres de la caverna, no podria encontrar en ningún lugar y de ningún modo y mucho menos concebir "un reloj".
Puedo afirmar sin el más mínimo temor a equivocarme que:
1°) "ningún animal del planeta alimenta su cría mirando la hora"
2°) "ningún animal es sometido u obligado a comer por su madre".
3°) "ningún animal padece de inapetencia",
4°)"todos los animales del planeta entre comida y comida hacen ayunos obligatorios y absolutos",
5°) ningún animal del planeta entre comida y comida tiene "picaditas" y mucho menos pide o come caramelos, alfajores, chisitios, gaseosas. Claro, en la selva no hay kioscos.
6°) Ninguna madre del planeta persigue, acorrala, somete o agrede a su cría para que coma. Estas actividades sólo se ven en el animal llamado "humano", tambien llamado "superior" o "culto",
De sólo pensar en una leona "sometiendo" al cachorro de león a comer con la amenaza de feroces rugidos, o mostrándole temibles colmillos, nos daría pena por el y diríamos: "este animal, sometido perseguido y atemorizado por su madre, no llegará a Rey de la Selva".
Puede decirse que comparar el hombre con los animales es falaz y hasta peligroso, pero, todos nacemos, crecemos nos reproducimos y morimos. Algo debemos tener en común. Los animales nos enseñan "hoy", cosas que los cavernícolas hacían "ayer". En lugar de agotarse en hacerlo comer, deberíamos agotarnos en hacerlos razonar y esto si que no pueden hacer los otros animales.
Eduardo Cueto Rua.
Pediatra Gastroenterólogo
LA ALIMENTACIÓN DEL CAVERNÍCOLA... CONTEMPORÁNEO
El hombre en el afán de mejorar las cosas, (o con el pretexto de ello) ha modificado todo lo que lo rodea en algunos casos con una soberbia preocupante. Podemos decir que el niño tomó leche de su madre, un millón de años y fórmulas de "leche de vaca" llamadas especial y sutilmente "maternizadas", sólo 40 años. Esto ocurrió en gran escala, después de la 2° Guerra Mundial, cuando la mujer demostró que podía trabajar y muy bien, “siempre que no se embarazara y menos aún que tuviera que dar de mamar”.
He de referirme en esta nota a la alimentación en general, las actitudes del hombre y las comparaciones con otros mamíferos.
Contrariamente a lo que siempre se hace, no voy a demostrar más diferencias con ellos, insistir en este aspecto, ya nos debería resultar preocupante. Prefiero hacer comparaciones y mostrar similitudes, que suelen ser un tanto más interesantes y a veces ejemplares.
Hace 30.000 años, una madre seguramente amamantaba a su hijo hasta que sus pechos le permitieran, o hasta que el niño gateando o caminando en la caverna saciara su apetito comiendo solo. Ya desde los 6 meses (cuando podía permanecer sentado) se llevaba todo lo que encontraba en el suelo a la boca, lo que pudo ser una fruta, un pedacito de búfalo, un bicho bolita, una semilla etc. Hoy encontramos en los pañales de nuestros hijos, casi lo mismo pero agregamos un pedacito de plástico, un botón, y a veces un chicle.
En esos tiempos, las madres cargaban desnudas a sus hijos en brazos y estos acomodando la cabeza en el pliegue del codo de su madre, no tenían otra actividad mas que mamar, ya que en esta posición, les queda la boca a la altura del pezón de la madre. Claro está, que ella no concebía la idea de darle de comer cada 3 horas y mucho menos aun 10 minutos de una teta y luego 5 de la otra. Si bien tenían dos pecho , y podria contar con las otras madres de la caverna, no podria encontrar en ningún lugar y de ningún modo y mucho menos concebir "un reloj".
Puedo afirmar sin el más mínimo temor a equivocarme que:
1°) "ningún animal del planeta alimenta su cría mirando la hora"
2°) "ningún animal es sometido u obligado a comer por su madre".
3°) "ningún animal padece de inapetencia",
4°)"todos los animales del planeta entre comida y comida hacen ayunos obligatorios y absolutos",
5°) ningún animal del planeta entre comida y comida tiene "picaditas" y mucho menos pide o come caramelos, alfajores, chisitios, gaseosas. Claro, en la selva no hay kioscos.
6°) Ninguna madre del planeta persigue, acorrala, somete o agrede a su cría para que coma. Estas actividades sólo se ven en el animal llamado "humano", tambien llamado "superior" o "culto",
De sólo pensar en una leona "sometiendo" al cachorro de león a comer con la amenaza de feroces rugidos, o mostrándole temibles colmillos, nos daría pena por el y diríamos: "este animal, sometido perseguido y atemorizado por su madre, no llegará a Rey de la Selva".
Puede decirse que comparar el hombre con los animales es falaz y hasta peligroso, pero, todos nacemos, crecemos nos reproducimos y morimos. Algo debemos tener en común. Los animales nos enseñan "hoy", cosas que los cavernícolas hacían "ayer". En lugar de agotarse en hacerlo comer, deberíamos agotarnos en hacerlos razonar y esto si que no pueden hacer los otros animales.
Eduardo Cueto Rua.
Pediatra Gastroenterólogo
De eso no se habla...
Abril 1995
DE ESO NO SE HABLA
Es usual y comprensible que los padres comenten entre sus amigos o en familia, los logros o aciertos escolares o deportivos de sus hijos,
- Marcela (o Camila, o Fiama) es la abanderada...
- Juancito (o Cristopher o Alexis) fue elegido el mejor compañero...
- Pedro (o Jonathan o Catriel) ) es el capitán del equipo...
- Marcela ( o Antonela o Zíngara) gano el concurso de matemáticas...
- A María (o a Jenifer) le pidieron que leyera la poesía ante todos sus compañeros...
- Carlos (o Kevin) ganó la prueba de atletismo. etc. etc.
(Entre paréntesis he puesto los nombres alternativos impuestos por la TV de USA o por los culebrones latinos, para que esta nota sea “vivida” por viejos padres y también por recientes padres).
Es por lo mismo usual que los padres oculten los problemas y a veces tanto tiempo que cuando “la madre” decide enfrentarlos, todavía el padre los esta minimizando.
No es raro que la preocupación de la madre preceda en algunos aspectos en 5 años a la del padre. Es como si a la madre le preocupara el presente, y al padre el futuro y en ese futuro, los problemas se hubieran solucionado como por arte de magia o por fortuna.
El tema que como gastroenterólogo comentaré nuevamente es el “ensuciamiento” de la ropa con caca. Este tema se oculta, se minimiza, se niega y a veces hasta se justifica.
En su primer abordaje suele enfocarse el problema como un conflicto del inconsciente del niño. Un enigma a develar de la vida afectiva o vincular entre los padres y el niño, remontándonos a veces hasta en detalles de la noche de la concepción. Otras, lo que es más interesante, entre los padres entre sí.
Hace casi un año, salió en el diario EL DIA, un artículo escrito por nosotros, sobre los niños que se hacían caca encima y que los padres referían comúnmente como distraídos. Aquella nota destacabamos el transtorno de la mecánica evacuatoria producida por el impacto de un “socotroco” de materia fecal “construido” por los padres mediante una dieta “seleccionada” meticulosamente por el niño con alimentos disarmónicos, incopletos e insuficientes.
Dos o tres meses después, cuando maduró el concepto en las madres, se generaron una enorme cantidad de consultas, muchas de las cuales han sido el inicio de la curación y de la re“socialización” apropiada del niño.
Mancharse la ropa con caca en cualquier lugar, en todo momento y ser identificado por los olores que nos acompañan como una nube que delata nuestra presencia, es dolorosísimo para el protagonista. Ser identificado por la “baranda” que producimos, o reconocidos por nuestra incontinencia fecal, es triste. Si hay que destacarse que sea por una virtud, no por un defecto.
Es también necesario hacerle tomar a la madre conciencia de la dimensión del problema. Para ello frecuentemente recurro a “su intimidad”. Le recuerdo el reconocimiento propio que una vez hizo de “su cuerpo”, le recuerdo también el reconocimiento “ajeno” que una vez hicieron de él, en una noche serena de plenilunio, una persona muy especial, muy afectiva y sentimentalmente allegada a ella.... Hago imaginar el shock que ella hubiera sufrido si en oportunidad de esa inolvidable jornada, en lugar de encontrar él, “una mujer”, hubiera encontrado “un ensuciamiento”.
Sin duda que esta fantasía produce el los padres, en especial en la madre, un impacto sobre la real dolencia y limitación del niño, en su aspecto social y en lo atinente a su seguridad personal (actual o proyectada).
Los padres frecuentemente invocan “distracciones” del niño, o lo que es similar “concentraciones extremas del niño en su mundo o en su juego”.
Haga usted este ejercicio de comparación, imagine un cine luego de una película de misterio, de terror o policial. Nos tiene tomados en la máxima atención y “concentración”.
Imagine un análisis matemático o filosófico. Esta búsqueda de la verdad tan común al hombre que lo tiene con varios programas activados y descolgados simultáneamente de nuestro disco rígido cerebral. Sabemos que la asociación simultánea y adecuada de ellos genera un hipótesis fantástica o plantea un nuevo problema impensado, o revela una verdad oculta al conocimiento.
Piense usted en esa distracciones o concentraciones extremas. ¿Imagina un cine lleno de caca después de una película policial ? . Piense ahora en una facultad de ingeniería, de física o de filosofía, en situaciones de producción genial. Deberían estar pre concebidas con ventilación especial y asistidas con desodorante de ambientes, ya que cada vez que un filosofo, físico o matemático, se concentra o se distrae, se caga. Es tan absurdo esta distracción como la invocada por los padres.
La dieta completa armónica y natural es el mejor camino para evitar enfermedades colónicas y rectales vinculadas a una alimentación absurda e industrial. Las hemorroides, los divertículos, las fisuras anales entre otras patologías y tambien los pólipos y el cáncer de colon, estan incuestionablemente asociadas a la constipación crónica.
Este problema se ve agravado además en la mujer, en la que la constipación se constituye “en una característica familiar que comentan a veces con inexplicable orgullo”. He visto jactarse de juntar dinero, dólares, oro, piedras preciosas, obras de arte, etc. etc., pero jactarse de juntar materia fecal en el propio cuerpo es realmente extraño.
No es infrecuente que la mujer diga “yo evacuo mis intestinos cada 5, 6, 7, 8, ó 10 días, Igual que mi mamá, igual que mis tías, igual que mis hermanas.
Esto, ¿es un problema familiar o producto de una dieta familiar?. Hay gente que come o toma queso liquido (yogur) y no se explica porque es estreñida, sabiendo que el queso es mundialmente conocido como un “tapón”.
Tienen además las mujeres un pequeño agravante. Por su periné, pasan los hijos al menos una única vez, periódicamente su marido y tambien la materia fecal. Lo único que puede modificar es el tamaño y la consistencia de la materia fecal. La que quiso modificar al marido (Lorena Bobitt) salió en todos los diarios del mundo.
Es bueno que la mujer sepa que la profilaxis del prolapso se hace con una evacuación normal y diaria.
En este asunto la fibra es una aliada que lleva un millón de años a juzgar por los dientes que tenemos en la boca.
Note amigo/a lector/a que el hombre tiene ocho dientes incisivos para roer verduras y hortalizas, cuatro caninos para desgarrar carnes y veinte molares planos para triturar granos de trigo avena cebada arroz y centeno y tambien porotos garbanzos lentejas y choclo.
Note amigo/a lector/a que los primeros ya estan triturados por la industria y se venden como alimentos listos para el consumo en las góndolas. Note que sólo le quedan los molares para triturar los segundos (porotos garbanzos lentejas y choclos).
Note además amigo/a lector/a que el yogur no se mastica. Note que Dios o la naturaleza en mas de 1.000.000 de años para este alimento no previeron dientes ¿¡?, ¿será que nos es tan necesario o vital como se dice?.
Retomando el tema del esuciamiento. “Hay cosas que el cuerpo controla con piloto automático y el esfínter anal es una de ellas” y gracias a este piloto, nos relacionamos, vivimos en sociedad, podemos viajar en transportes colectivos terrestres y aéreos, y como si todo esto fuera poco podemos, establecer una nueva sociedad vincular íntima, profunda, extrema y segura.
La dieta F5 que indicamos para este tratamiento, tiene un primera “F” que es de Fibra, de las otras 4 les puede y debe hablar su médico y luego seguramente podrán, como todos, contemplar las estrellas y ver el amanecer en companía y disfrutar de la salida del sol, seguros de si mismo, de su cuerpo y entonces si se podrá planear el futuro con Fe con Fuerza con Firmeza y con Franela que es tan necesaria para los sueños.
Eduardo Cueto Rua.
Gastroenterólogo Pediatra.
DE ESO NO SE HABLA
Es usual y comprensible que los padres comenten entre sus amigos o en familia, los logros o aciertos escolares o deportivos de sus hijos,
- Marcela (o Camila, o Fiama) es la abanderada...
- Juancito (o Cristopher o Alexis) fue elegido el mejor compañero...
- Pedro (o Jonathan o Catriel) ) es el capitán del equipo...
- Marcela ( o Antonela o Zíngara) gano el concurso de matemáticas...
- A María (o a Jenifer) le pidieron que leyera la poesía ante todos sus compañeros...
- Carlos (o Kevin) ganó la prueba de atletismo. etc. etc.
(Entre paréntesis he puesto los nombres alternativos impuestos por la TV de USA o por los culebrones latinos, para que esta nota sea “vivida” por viejos padres y también por recientes padres).
Es por lo mismo usual que los padres oculten los problemas y a veces tanto tiempo que cuando “la madre” decide enfrentarlos, todavía el padre los esta minimizando.
No es raro que la preocupación de la madre preceda en algunos aspectos en 5 años a la del padre. Es como si a la madre le preocupara el presente, y al padre el futuro y en ese futuro, los problemas se hubieran solucionado como por arte de magia o por fortuna.
El tema que como gastroenterólogo comentaré nuevamente es el “ensuciamiento” de la ropa con caca. Este tema se oculta, se minimiza, se niega y a veces hasta se justifica.
En su primer abordaje suele enfocarse el problema como un conflicto del inconsciente del niño. Un enigma a develar de la vida afectiva o vincular entre los padres y el niño, remontándonos a veces hasta en detalles de la noche de la concepción. Otras, lo que es más interesante, entre los padres entre sí.
Hace casi un año, salió en el diario EL DIA, un artículo escrito por nosotros, sobre los niños que se hacían caca encima y que los padres referían comúnmente como distraídos. Aquella nota destacabamos el transtorno de la mecánica evacuatoria producida por el impacto de un “socotroco” de materia fecal “construido” por los padres mediante una dieta “seleccionada” meticulosamente por el niño con alimentos disarmónicos, incopletos e insuficientes.
Dos o tres meses después, cuando maduró el concepto en las madres, se generaron una enorme cantidad de consultas, muchas de las cuales han sido el inicio de la curación y de la re“socialización” apropiada del niño.
Mancharse la ropa con caca en cualquier lugar, en todo momento y ser identificado por los olores que nos acompañan como una nube que delata nuestra presencia, es dolorosísimo para el protagonista. Ser identificado por la “baranda” que producimos, o reconocidos por nuestra incontinencia fecal, es triste. Si hay que destacarse que sea por una virtud, no por un defecto.
Es también necesario hacerle tomar a la madre conciencia de la dimensión del problema. Para ello frecuentemente recurro a “su intimidad”. Le recuerdo el reconocimiento propio que una vez hizo de “su cuerpo”, le recuerdo también el reconocimiento “ajeno” que una vez hicieron de él, en una noche serena de plenilunio, una persona muy especial, muy afectiva y sentimentalmente allegada a ella.... Hago imaginar el shock que ella hubiera sufrido si en oportunidad de esa inolvidable jornada, en lugar de encontrar él, “una mujer”, hubiera encontrado “un ensuciamiento”.
Sin duda que esta fantasía produce el los padres, en especial en la madre, un impacto sobre la real dolencia y limitación del niño, en su aspecto social y en lo atinente a su seguridad personal (actual o proyectada).
Los padres frecuentemente invocan “distracciones” del niño, o lo que es similar “concentraciones extremas del niño en su mundo o en su juego”.
Haga usted este ejercicio de comparación, imagine un cine luego de una película de misterio, de terror o policial. Nos tiene tomados en la máxima atención y “concentración”.
Imagine un análisis matemático o filosófico. Esta búsqueda de la verdad tan común al hombre que lo tiene con varios programas activados y descolgados simultáneamente de nuestro disco rígido cerebral. Sabemos que la asociación simultánea y adecuada de ellos genera un hipótesis fantástica o plantea un nuevo problema impensado, o revela una verdad oculta al conocimiento.
Piense usted en esa distracciones o concentraciones extremas. ¿Imagina un cine lleno de caca después de una película policial ? . Piense ahora en una facultad de ingeniería, de física o de filosofía, en situaciones de producción genial. Deberían estar pre concebidas con ventilación especial y asistidas con desodorante de ambientes, ya que cada vez que un filosofo, físico o matemático, se concentra o se distrae, se caga. Es tan absurdo esta distracción como la invocada por los padres.
La dieta completa armónica y natural es el mejor camino para evitar enfermedades colónicas y rectales vinculadas a una alimentación absurda e industrial. Las hemorroides, los divertículos, las fisuras anales entre otras patologías y tambien los pólipos y el cáncer de colon, estan incuestionablemente asociadas a la constipación crónica.
Este problema se ve agravado además en la mujer, en la que la constipación se constituye “en una característica familiar que comentan a veces con inexplicable orgullo”. He visto jactarse de juntar dinero, dólares, oro, piedras preciosas, obras de arte, etc. etc., pero jactarse de juntar materia fecal en el propio cuerpo es realmente extraño.
No es infrecuente que la mujer diga “yo evacuo mis intestinos cada 5, 6, 7, 8, ó 10 días, Igual que mi mamá, igual que mis tías, igual que mis hermanas.
Esto, ¿es un problema familiar o producto de una dieta familiar?. Hay gente que come o toma queso liquido (yogur) y no se explica porque es estreñida, sabiendo que el queso es mundialmente conocido como un “tapón”.
Tienen además las mujeres un pequeño agravante. Por su periné, pasan los hijos al menos una única vez, periódicamente su marido y tambien la materia fecal. Lo único que puede modificar es el tamaño y la consistencia de la materia fecal. La que quiso modificar al marido (Lorena Bobitt) salió en todos los diarios del mundo.
Es bueno que la mujer sepa que la profilaxis del prolapso se hace con una evacuación normal y diaria.
En este asunto la fibra es una aliada que lleva un millón de años a juzgar por los dientes que tenemos en la boca.
Note amigo/a lector/a que el hombre tiene ocho dientes incisivos para roer verduras y hortalizas, cuatro caninos para desgarrar carnes y veinte molares planos para triturar granos de trigo avena cebada arroz y centeno y tambien porotos garbanzos lentejas y choclo.
Note amigo/a lector/a que los primeros ya estan triturados por la industria y se venden como alimentos listos para el consumo en las góndolas. Note que sólo le quedan los molares para triturar los segundos (porotos garbanzos lentejas y choclos).
Note además amigo/a lector/a que el yogur no se mastica. Note que Dios o la naturaleza en mas de 1.000.000 de años para este alimento no previeron dientes ¿¡?, ¿será que nos es tan necesario o vital como se dice?.
Retomando el tema del esuciamiento. “Hay cosas que el cuerpo controla con piloto automático y el esfínter anal es una de ellas” y gracias a este piloto, nos relacionamos, vivimos en sociedad, podemos viajar en transportes colectivos terrestres y aéreos, y como si todo esto fuera poco podemos, establecer una nueva sociedad vincular íntima, profunda, extrema y segura.
La dieta F5 que indicamos para este tratamiento, tiene un primera “F” que es de Fibra, de las otras 4 les puede y debe hablar su médico y luego seguramente podrán, como todos, contemplar las estrellas y ver el amanecer en companía y disfrutar de la salida del sol, seguros de si mismo, de su cuerpo y entonces si se podrá planear el futuro con Fe con Fuerza con Firmeza y con Franela que es tan necesaria para los sueños.
Eduardo Cueto Rua.
Gastroenterólogo Pediatra.
La Humanidad, Hitos y Alimentos
19/03/98
LA HUMANIDAD, HITOS y ALIMENTOS
Carl Sagan ha dicho en su serie Cosmos que si toda la historia del Universo ocurriera en un año, vale decir que si el 1° de Enero ocurriera el Big Bang, a fines de Septiembre aparecería nuestro planeta y a medio día del 26 de Diciembre el protohominis que daría origen al hombre actual. He querido hacer una comparación similar pero de la historia de la humanidad, alguno hechos importantes y de su alimentación. Hemos convertido 3.650.000 años en 365 días.
En esta fantasia temporal el 1° de Enero aparecería un primate (pithecus), bipedo en la zona más autral de Africa, en el pais del Afar (Etiopía) se lo denominaria Australopithecus afarencis, el 1° de Julio con el desarrollo del encefalo mucho mas que su ancestro caminaria por Africa el primer hominido, se lo llamará Homo hábilis. El 15 de Octubre el hominido haría algo genial con sus propuias manos que lo separará para siempre del restos de los animales, “creó” el fuego. Nunca jamás animal alguno pudo ni podrá realizar semejante genialidad, se lo denomino Homo sapiens., bien merecida su calificacion El 20 de Diciembre caminando llegó a Europa el poderoso y temible hombre de Neanderthal, y recién el 26 de Diciembre vimos al hombre de Cro Magnon, (nuestro más preciso y directo ancestro). Todos ellos fueron cazadores y recolectores, comían pequeños animales, tubérculos, hojas y frutas. Podemos casi intuir que fueron ellos cazadores, ellas recolectoras.
Hemos llegado alprimer segundo del 31 de Diciembre comienza la historia, comienza el NEOLÍTICO. A las 2 de la mañana comenzan con los cultivos y las moliendas, el hombre entierra las semillas con las que se generan nuevas frutos, ¡nueva vida!. El hombre, como un símil de semilla comienza a enterrar a sus muertos Nacia la conciencia de un más alla, nacía la culpa.
Se comienzan a escribir las distintas sagradas escrituras. A las 4 hs vive en comunidad, construyen sus precarias viviendas en torno a sus plantaciones y estaban de este modo naciendo las Aldeas. A las 8 hs el hombre hace de la ingesta de granos y semillas su mayor aporte calórico. El hombre en Europa hara la guerra y el amor comiendo trigo, en Asia lo propio comiendo arroz y en la America precolobina comiendo maiz. Aproximadamente a las 10 muele las semillas entre piedras y las humedece para facilitar su ingestion, estaba naciendo la masa. A las 14 hs. hace la primera Hogaza (engrudo calcinado) y a las 16 hs. elabora el pan negro a las 18 hs. “fabrica” quesos, sala las carnes, elabora vinos y conserva frutas en su dulce. A las 20 hs Roma es incestuosa, animales y Cesares son “dioses”. Tiberio gobierna el imperio y luego Calígula. Este tiene un hijo con su hermana a la que luego mata. En Belén a la misma hora nace Jesús. 4 minutos más tade hablará del amor al único Dios y de amar al prójino como a uno mismo. Su mensaje es novedoso y llega sin ninguna duda al pueblo. A las 21 hs. se sabe que la Tierra es indiscutiblemente el centro del Universo y aquí en nuestro planeta, estuvo, indiscutiblemente, el despacho del Creador. A las 22 hs aparecen “las brujas”, “la Inquisición”, “el Renacimiento”, a las 22.30 la Tierra otra vez indiscutiblemente no es más, ni fue nunca, el Centro del Universo. La Tierra gira en torno al Sol.
Hemos llegado a la última hora del último día. Son las 23 hs del 31 de Diciembre, Colón descubre América, Europa la coloniza y 30 minutos después, comienza en Inglaterra la Revolución Industrial, los granos ahora no los muelen ni los esclavos ni los bueyes ni es necesario el viento, los muele el piston accionado por del vapor de agua producido por el calor de la combustion del carbon de piedra. A las 23.40 hs, Se gesta la Independencia Americana, a las 23.42, Belgrano, que fue a Europa en busca de un Rey, nos trajo el recién nacido pan blanco, éste pan desplazará rápida e inexorablemente al pan negro. Por primera vez comimos, carnes frescas y saladas, quesos, dulces, tubérculos y verduras sin el pan con fibra, (el pan negro). Estaba naciendo la una de las enfermedades producidas por la revolucion industrial. Se industrializo la constipación y aparecieron en gran escala hemorroides, fisuras anales, polipos, diverticulos, cáncer, el prolapso
A las 23.44 Félix Hoffmann sintetiza el Ácido Acetil Salicílico. A las 23.48, transcurre la 1° Guerra mundial, a las 23.49 La Tierra está en los “suburbios” de la Vía Láctea, no somos nada. El hombre sufre una crisis existencial, A las 23.50 Fleming descubre (crea) la penicilina, a las 23.51 transcurre la 2° Guerra Mundial, el Holocausto, y estalla, por el bien de la humanidad la Bomba Atómica (¿¡?) 23.52 en el mundo hay epidemias de polio, a las 23.53, se descubre (o se crea) la vacuna Salk. A las 23.54, Dick y Van de Kamer dicen: Hay personas a las que “el pan nuestro de cada día”, les hace mal. Les dirán celíacos.
A las 23.55, cuando sólo faltan 5 minutos para el momento en el que Ud. esta leyendo este artículo, médicos pediatras del mundo occidental y cristiano promueven el Destete Universal. La mujer es comparada con la vaca, ésta, la vaca, le disputa a la mujer, la alimentación del hijo. Con apoyo político, económico, legal social y laboral, la batalla la gana la vaca. Se inventó la máquina de dejar bebes solos, se la denominó Bebesit. Por primera vez en la historia de la humanidad, un arco de alambre reemplaza un nido de brazos. El niño pierde el contacto con el pecho de la madre y desconocerá o no reconocerá el exitante y sedante “idioma de la piel”.
A las 23.56 la droga es algo de la clase alta y media alta. La demanda mundial es de Armas y Alcaloides, el hombre pisa la Luna y comienza la conquista del espacio. El Presidente Richard Nixon declara “el mejor negocio de EE UU sería venderle una aspirina a cada chino”, tengan o no fiebre o dolor de cabeza, recuerden que la aspirina levanta el ánimo, además Nixon está hablando de “negocios”, no de salud. A las 23.57 el yogur y los Chizitos son “vitales” e insustituible. para los niños, para la madre y porqué no, para toda la familia. A las 23.58 hs el mundo se hace electrónico, cibernético, autista, constipado, bulimico y anoréxico. Aparecen las PC y la telefonía celular. Se dan las condiciones de los nuevos empleados-ciervos, (a disposición todos los días, todo el día a cualquier hora y desde cualquier lugar), se los denominará “esclavos inalámbricos o celulares” y a diferencia de los viejos esclavos, estos muestran la cadena (el teléfono) con orgullo, algunos con la cadena se creen del primer mundo. Por su parte los bebes vomitan la leche de vaca y son puestos (por primera vez en la historia de la humanidad) a dormir boca abajo.¿?
Cuando faltan 60”, es decir en el último minuto de la última hora del último día del único año los destetados a las 23.55 son adultos. Las drogas llegan ahora a la clase media baja y baja. Muchos roban y matan para darse una dosis quimica de exitación y sedación. Cuando falta 45” los niños de nuestro mundo (occidental y cristiano) sólos y en soledad, solamente se consuelan con un osito. Usan su primer “consolador”...Se lo regalan los padres. Cuando falta 30” la bacteriología y los antibióticos sacan el tratamiento de la úlcera del ámbito de Sigmund Freud; se cambia la “psico” terapia del paciente ulceroso por la “antibiótico” terapia, (descubrimos el Helicobacter pylori). Cuando falta 20” cae el muro de Berlín, cuando restan 15”, transexuales se casan por Internet, cuando restan 10” Hombres y mujeres no encuentran “el osito adecuado” y “Soledad sin hijos” parece ser la fórmula. En éste último segundo, hemos llegado con un robot a Marte. Colombia ha dejado de ser el gran país exportador del café que tomábamos “en companía” y pasa a ser un importante país productor de droga que se consume para paliar la soledad, la peor de la soledades, “la soledad en compania”.
En este último instante el mundo está globalizado y sigue su curso vertiginoso...se discute en ámbitos políticos y del poder económico otras acepciones de las palabras “solidaridad” y “equidad”...sabemos que La Tierra es la única nave en la que viajamos por el cosmos infinito... sabemos también que la vida es un valor supremo que pasa por nosotros y que sigue en nuestros hijos y en los hijos de nuestros hijos...sabemos que el hombre es el único animal creador... sabemos que es su deber ineludible e impostergable crear un mundo mejor. Sabemos que un arco de alambre no es como el nido de brazos de una madre ....¿sabemos?.
Eduardo Cueto Rua Medico Gastroenterólogo.
51 años. Padre, Esposo e Hijo.
Jefe del Servicio de Especialidades
del Hospital de Niños de La Plata
Docente de la Cátedra A de Medicina Infantil
Fundador de la Asociación Celiaca Argentina.
Fundador de la Fundación Argentina de Salud Cultura y Medio Ambiente.
Ex Secretario del Comité Nacional de Gastroenterología de la SAP.
LA HUMANIDAD, HITOS y ALIMENTOS
Carl Sagan ha dicho en su serie Cosmos que si toda la historia del Universo ocurriera en un año, vale decir que si el 1° de Enero ocurriera el Big Bang, a fines de Septiembre aparecería nuestro planeta y a medio día del 26 de Diciembre el protohominis que daría origen al hombre actual. He querido hacer una comparación similar pero de la historia de la humanidad, alguno hechos importantes y de su alimentación. Hemos convertido 3.650.000 años en 365 días.
En esta fantasia temporal el 1° de Enero aparecería un primate (pithecus), bipedo en la zona más autral de Africa, en el pais del Afar (Etiopía) se lo denominaria Australopithecus afarencis, el 1° de Julio con el desarrollo del encefalo mucho mas que su ancestro caminaria por Africa el primer hominido, se lo llamará Homo hábilis. El 15 de Octubre el hominido haría algo genial con sus propuias manos que lo separará para siempre del restos de los animales, “creó” el fuego. Nunca jamás animal alguno pudo ni podrá realizar semejante genialidad, se lo denomino Homo sapiens., bien merecida su calificacion El 20 de Diciembre caminando llegó a Europa el poderoso y temible hombre de Neanderthal, y recién el 26 de Diciembre vimos al hombre de Cro Magnon, (nuestro más preciso y directo ancestro). Todos ellos fueron cazadores y recolectores, comían pequeños animales, tubérculos, hojas y frutas. Podemos casi intuir que fueron ellos cazadores, ellas recolectoras.
Hemos llegado alprimer segundo del 31 de Diciembre comienza la historia, comienza el NEOLÍTICO. A las 2 de la mañana comenzan con los cultivos y las moliendas, el hombre entierra las semillas con las que se generan nuevas frutos, ¡nueva vida!. El hombre, como un símil de semilla comienza a enterrar a sus muertos Nacia la conciencia de un más alla, nacía la culpa.
Se comienzan a escribir las distintas sagradas escrituras. A las 4 hs vive en comunidad, construyen sus precarias viviendas en torno a sus plantaciones y estaban de este modo naciendo las Aldeas. A las 8 hs el hombre hace de la ingesta de granos y semillas su mayor aporte calórico. El hombre en Europa hara la guerra y el amor comiendo trigo, en Asia lo propio comiendo arroz y en la America precolobina comiendo maiz. Aproximadamente a las 10 muele las semillas entre piedras y las humedece para facilitar su ingestion, estaba naciendo la masa. A las 14 hs. hace la primera Hogaza (engrudo calcinado) y a las 16 hs. elabora el pan negro a las 18 hs. “fabrica” quesos, sala las carnes, elabora vinos y conserva frutas en su dulce. A las 20 hs Roma es incestuosa, animales y Cesares son “dioses”. Tiberio gobierna el imperio y luego Calígula. Este tiene un hijo con su hermana a la que luego mata. En Belén a la misma hora nace Jesús. 4 minutos más tade hablará del amor al único Dios y de amar al prójino como a uno mismo. Su mensaje es novedoso y llega sin ninguna duda al pueblo. A las 21 hs. se sabe que la Tierra es indiscutiblemente el centro del Universo y aquí en nuestro planeta, estuvo, indiscutiblemente, el despacho del Creador. A las 22 hs aparecen “las brujas”, “la Inquisición”, “el Renacimiento”, a las 22.30 la Tierra otra vez indiscutiblemente no es más, ni fue nunca, el Centro del Universo. La Tierra gira en torno al Sol.
Hemos llegado a la última hora del último día. Son las 23 hs del 31 de Diciembre, Colón descubre América, Europa la coloniza y 30 minutos después, comienza en Inglaterra la Revolución Industrial, los granos ahora no los muelen ni los esclavos ni los bueyes ni es necesario el viento, los muele el piston accionado por del vapor de agua producido por el calor de la combustion del carbon de piedra. A las 23.40 hs, Se gesta la Independencia Americana, a las 23.42, Belgrano, que fue a Europa en busca de un Rey, nos trajo el recién nacido pan blanco, éste pan desplazará rápida e inexorablemente al pan negro. Por primera vez comimos, carnes frescas y saladas, quesos, dulces, tubérculos y verduras sin el pan con fibra, (el pan negro). Estaba naciendo la una de las enfermedades producidas por la revolucion industrial. Se industrializo la constipación y aparecieron en gran escala hemorroides, fisuras anales, polipos, diverticulos, cáncer, el prolapso
A las 23.44 Félix Hoffmann sintetiza el Ácido Acetil Salicílico. A las 23.48, transcurre la 1° Guerra mundial, a las 23.49 La Tierra está en los “suburbios” de la Vía Láctea, no somos nada. El hombre sufre una crisis existencial, A las 23.50 Fleming descubre (crea) la penicilina, a las 23.51 transcurre la 2° Guerra Mundial, el Holocausto, y estalla, por el bien de la humanidad la Bomba Atómica (¿¡?) 23.52 en el mundo hay epidemias de polio, a las 23.53, se descubre (o se crea) la vacuna Salk. A las 23.54, Dick y Van de Kamer dicen: Hay personas a las que “el pan nuestro de cada día”, les hace mal. Les dirán celíacos.
A las 23.55, cuando sólo faltan 5 minutos para el momento en el que Ud. esta leyendo este artículo, médicos pediatras del mundo occidental y cristiano promueven el Destete Universal. La mujer es comparada con la vaca, ésta, la vaca, le disputa a la mujer, la alimentación del hijo. Con apoyo político, económico, legal social y laboral, la batalla la gana la vaca. Se inventó la máquina de dejar bebes solos, se la denominó Bebesit. Por primera vez en la historia de la humanidad, un arco de alambre reemplaza un nido de brazos. El niño pierde el contacto con el pecho de la madre y desconocerá o no reconocerá el exitante y sedante “idioma de la piel”.
A las 23.56 la droga es algo de la clase alta y media alta. La demanda mundial es de Armas y Alcaloides, el hombre pisa la Luna y comienza la conquista del espacio. El Presidente Richard Nixon declara “el mejor negocio de EE UU sería venderle una aspirina a cada chino”, tengan o no fiebre o dolor de cabeza, recuerden que la aspirina levanta el ánimo, además Nixon está hablando de “negocios”, no de salud. A las 23.57 el yogur y los Chizitos son “vitales” e insustituible. para los niños, para la madre y porqué no, para toda la familia. A las 23.58 hs el mundo se hace electrónico, cibernético, autista, constipado, bulimico y anoréxico. Aparecen las PC y la telefonía celular. Se dan las condiciones de los nuevos empleados-ciervos, (a disposición todos los días, todo el día a cualquier hora y desde cualquier lugar), se los denominará “esclavos inalámbricos o celulares” y a diferencia de los viejos esclavos, estos muestran la cadena (el teléfono) con orgullo, algunos con la cadena se creen del primer mundo. Por su parte los bebes vomitan la leche de vaca y son puestos (por primera vez en la historia de la humanidad) a dormir boca abajo.¿?
Cuando faltan 60”, es decir en el último minuto de la última hora del último día del único año los destetados a las 23.55 son adultos. Las drogas llegan ahora a la clase media baja y baja. Muchos roban y matan para darse una dosis quimica de exitación y sedación. Cuando falta 45” los niños de nuestro mundo (occidental y cristiano) sólos y en soledad, solamente se consuelan con un osito. Usan su primer “consolador”...Se lo regalan los padres. Cuando falta 30” la bacteriología y los antibióticos sacan el tratamiento de la úlcera del ámbito de Sigmund Freud; se cambia la “psico” terapia del paciente ulceroso por la “antibiótico” terapia, (descubrimos el Helicobacter pylori). Cuando falta 20” cae el muro de Berlín, cuando restan 15”, transexuales se casan por Internet, cuando restan 10” Hombres y mujeres no encuentran “el osito adecuado” y “Soledad sin hijos” parece ser la fórmula. En éste último segundo, hemos llegado con un robot a Marte. Colombia ha dejado de ser el gran país exportador del café que tomábamos “en companía” y pasa a ser un importante país productor de droga que se consume para paliar la soledad, la peor de la soledades, “la soledad en compania”.
En este último instante el mundo está globalizado y sigue su curso vertiginoso...se discute en ámbitos políticos y del poder económico otras acepciones de las palabras “solidaridad” y “equidad”...sabemos que La Tierra es la única nave en la que viajamos por el cosmos infinito... sabemos también que la vida es un valor supremo que pasa por nosotros y que sigue en nuestros hijos y en los hijos de nuestros hijos...sabemos que el hombre es el único animal creador... sabemos que es su deber ineludible e impostergable crear un mundo mejor. Sabemos que un arco de alambre no es como el nido de brazos de una madre ....¿sabemos?.
Eduardo Cueto Rua Medico Gastroenterólogo.
51 años. Padre, Esposo e Hijo.
Jefe del Servicio de Especialidades
del Hospital de Niños de La Plata
Docente de la Cátedra A de Medicina Infantil
Fundador de la Asociación Celiaca Argentina.
Fundador de la Fundación Argentina de Salud Cultura y Medio Ambiente.
Ex Secretario del Comité Nacional de Gastroenterología de la SAP.
Constipación Ambiente y Cultura: una epidemia programada
Autor
Dr. Eduardo Angel Cueto Rua
Profesor Catedra “A” Facultad de Ciencias Médicas UNLP
Jefe de Servicio de Gastroenterología
Hospital Interzonal Especializado de Agudos Sor María Ludovica.
La Plata. Provincia de Buenos Aires
Colaborador
Dr. Sandro Walter Miculan
Integrante de la Unidad de Motilidad
Hospital Interzonal Especializado de Agudos Sor María Ludovica
La Plata. Provincia de Buenos Aires
A título provisional considero con zoologos y anatomicos que el hombre tiene
más de mono que de ángel y carece de tíyulos para envanecerse y engreirse.
Santiago Ramon y Cajal
INTRODUCCION
Desde que me inicié como Pediatra y Gastroenterólogo trabaje con energía en los problemas que estaban vinculados, a la cultura y al medio ambiente. Inicialmente me ocupó la problemática del celíaco, entendí que había tres culturas que habían motorizaron al mundo, Asia con arroz, América con maíz y mandioca, Europa con trigo. Nosotros somos en nuestra mayoría descendiente de europeos, aunque nuestra América tenga “milenios de indio y centurias de español” al decir de Felix Luna. Europa nos ha dejado sus virtudes, idioma, valores, credos, hábitos tambien defectos e intolerancias, una de ellas era la celiaquía. Para tratarla, sólo había que cambiar de cultura, vale decir comer el arroz de Asia o el maíz de América.
Tiempo después me dediqué al tratamiento de las Parasitosis Intestinales. Un problema más ambiental-cultural que médico-terapéutico. Si no se cambiaba el mundo exterior (medio ambiente), no podíamos cambiar el medio interior (tracto digestivo). El tratamiento de esta enfermedad, era el tratamiento del medio ambiente donde vivíamos.
Finalmente y en la actualidad, con la problemática de la constipación, la decisión de enfermedad cultural fue más sencilla. No hay animales constipados en el Reino Salvaje. El único animal que se constipa es el hombre. En este artículo de constipación, sere breve en las consideraciones sobre la aganglionosis o Enfermedad de Hirschprung, lo haremos más adelante, la razón es simple, afecta a 1 de cada 6000 RN. Podemos hacer la siguiente observación: En 24.000 niños RN, habría 4 casos de aganglionosis. Uno (1) se diagnosticó en el primer mes de vida, dos (2) antes de los 6º meses y uno (1) sólo se diagnosticará mas tarde y se encontrará en medio de la población que nos consulta por dificultades en la evacuación.
En otro orden, el 5% de las consultas pediátricas son por constipación. Recordemos que tenemos 24.000 RN en seguimiento, lo que significa que habría 1200 que podrían consultar (a un pediatra general) por este problema y dentro de estos 1200 niños, uno (1) sólo que seria el que padece enfermedad de Hirchprung. Si sumamos a esta causa una prevalencia parecida para el ano anterior, tendríamos 2 causa orgánicas de constipación y 1198 constipados por causas que bien deberíamos denominar culturales o ambientales mas que funcionales, ya que este término ampliamente difundido parecería insinuar que nuestro paciente “funciona” así. Contrariamente decir constipado dietético o cultural da una idea de que un cambio de dieta o de cultura (o actitudes) no brindaría una solución al problema.
EL MENSAJE ANCESTRAL
Valen algunas consideraciones antropológicas. Somos los sobrevivientes de 3.650.000 años, en la versión de los que sostiene a Australophytecus afarensis como nuestro origen, y de 7.000.000 de años en la sostiene que el cráneo de Toumai representa el primer “Homo” del largo camino de la evolución. (1, 2, 3, 4), Este último presenta una combinación de características primitivas y avanzadas: su cavidad craneana es similar a la de los monos, pero la cara y los dientes -en particular, los caninos- son pequeños, más parecidos a los de un ser humano. Posee arcos superciliares prominentes, una característica no observada salvo en el homo primitivo. Esto podría significar que Toumai representa un ancestro muy antiguo y directo del Homo, según se lee en la Revista Nature (5).
Cualquiera sea el origen, somos “la especie elegida” y la más desarrollada y fecunda sobre la Tierra. La suma de todos los hombres supera en peso a todas las otras especies. Se adaptó y habita en todos los climas (6).
Como un efecto de la evolución se ve que las enfermedades se presentan generalmente con una frecuencia de 1/1000, 1/5000, 1/10000 nacidos vivos. Mas aún, la “normalidad”, es la “norma”, la enfermedad la excepción.
Hace 3.650.000 años que el hombre camina crea como y ca... evacua sobre la faz de la tierra, ¿cómo se explica entonces que entre el 5 y 10% de la población tengan dificultad con la última función y que entre pediatras gastroenterólogos este entre el 20 o el 25% de los motivos de consulta?. Decidí trabajar con dedicación por los niños constipados, por los niños que tenían dificultad en eliminar la materia fecal construida por la dieta, por los niños que se manchan con caca, por los niños que tienen vergüenza de si mismos.
Cualquiera de los que estamos leyendo esta nota, llevamos 3.650.000 años de evolución, experiencia inmune y genética. Sí vemos las mandíbulas de nuestros ancestros y prestando atención a sus dientes, podemos deducir por sus pequeños colmillos, la carne no fue su principal alimento. Los grandes colmillos de los carnívoros, permiten mover la boca sólo de arriba para abajo como por una “guía”. El homínido, al tener colmillos pequeños, puede trabajar con su mandíbula en sentido lateral. Con los molares, muele granos y hojas. Debemos notar y hacer notar, sin embargo, que desde la época de Australophytecus hasta hoy, en boca tenemos 4 dientes para carne, 8 para verduras y frutas, 20 para granos y ninguno para masticar leche.
Singular y sorprendentemente Australophytecus tenia hace millones de años la proporción de dientes para comer la proporción de alimentos expresados en la moderna pirámide nutricional. (1-6)
UN PLANTEO “HETERODOXO” DEL PROBLEMA
Nos iniciamos en el tratamiento del constipado hace mas de 25 años y desde hace poco más de 15 años indagamos sobre los hábitos de los padres, la estructura familiar, las costumbres, la alimentación, el entorno, la instrucción y su trabajo, los hábitos del niños, la existencia de mascotas el uso de objeto transicional y los alimentos preferidos, en todos los pacientes que concurren a nuestro consultorio. Vale decir, procuramos en la medida de nuestras posibilidades, no hablar del enfoque biopsicosocial del paciente que nos consulta sino aplicarlo. Esto nos ha permitido hacer observaciones epidemiológicas del constipado y de su familia.
Sabemos que el hombre (casi siempre) habla el idioma de la madre y no sólo el de las palabras sino el de los gestos, hábitos, valores, costumbres y alimentación. Entendimos que si observábamos a los padres podíamos saber o interpretar mejor la conducta (también alimenticia) del niño. 9, 10
Aunque piensen que es una exageración, podríamos afirmar que el mundo se puede dividir de muchas formas, pero una muy atinada sería entre los que controlan los esfínteres por un lado y por otro los que no lo controlan. Los primeros andan libres por el mundo, son los que viven en pareja, hacen el amor, disfrutan de su cuerpo, se realizan personalmente. Los que no lo controlan o “se ensucian”, son los que se marginan, se esconden... lloran en soledad, se irritan, sufren y hacen sufrir...
Esta reflexión de alguna manera (y afortunadamente) la compartimos con Gabriel Garcia Marquez, que decía con su realismo mágico "El mundo se divide en dos: los que pueden cagar bien y los que no pueden cagar”
NO DEBEMOS CONFUNDIR “COMUN” CON “NORMAL”.
Hay muchos hechos culturales que a fuerza de ser frecuentes se han llegado a considerar normales, cuando en realidad puede constituir la base del problema.
A modo de ejemplo hago las siguientes observaciones culturales:
El hombre es el único animal de la Tierra que se cubre y que aprende a hacer caca vestido.
El hombre es el único animal de la Tierra que soborna o extorsiona a su cría.
El hombre es el único animal de la Tierra capaz de asociar la cantidad de comida con la cantidad de amor.
El hombre es el único animal de la Tierra capaz de convertir el momento de la alimentación en un verdadero show
El hombre es el único animal de la Tierra que festeja o reprime el acto de hacer caca.
El hombre es el único animal en la Tierra que inventó y utiliza un artefacto para evacuar llamado inodoro.
Es hombre es el animal que sabiendo que tendrá un tiempo de lucha (o soledad) en el acto evacuatorio, llevara un diario o un libro al baño, para darle un sentido a tanta pérdida de tiempo.
El hombre enseña a su hijo que todo lo feo es “caca”.
El hombre cuando va al baño hace decir, si por el preguntan, que no llego o que recién salió.
El hombre es el único animal capaz de agacharse y ponerse a la altura de su cría, hablarle de igual a igual, consultarla en sus apetencias y además.... Hacerle caso
Ningún animal de la Tierra, somete, humilla, acorrala o castiga a su cría para que coma. El único que es capaz de semejante cosa es el hombre
En el reino salvaje no hay inapetentes, ni retencionistas ni fecalomas, tampoco chizitos, postrecitos o gaseosas.
El hombre es el único animal que razonablemente le ha puesto horario a sus ingestas y es también el único animal que absurdamente ha pretendido ponerle horario a sus evacuaciones.
Finalmente, el hombre es el único animal que enseña a su cría a hacer lo que el resto de las crías de la tierra aprenden solas
CONSTIPACION DIETETICA-CULTURAL
Mandato del I Congreso Mundial de Gastroenterologia Hepatología y Nutrición Pediátrica de Boston 2000
En este encuentro un grupo de expertos brindaron caminos o tendencias para trabajar en el tema de la Constipación o Estreñimiento. Afortunadamente nosotros habíamos recorrido intuitivamente ese camino con algunas pequeñas variantes.
Dijo y recomendó el grupo de trabajo:
1: Se necesitan realizar estudios epidemiológicos para evaluar el predominio y impacto de estreñimiento en niños.
(Nosotros primero habiamos analizamos primero culturalmente a miles de padres antes de analizar a miles de niños)
2: Necesitamos realizar estudios para examinar las actitudes de padres y proveedores de salud con respecto a las causas y impacto de defecación difícil y las varias modalidades del tratamiento. (Una vez analizamos culturalmente los padres, analizamos a miles de niños con sus aspectos culturales y ambientales)
3: Necesitamos realizar ensayos controlados aleatorizados para evaluar la eficacia y seguridad actualmente de uso y nuevas medicaciones incluso los lubricante, polietilenglicol, y agentes del proquinéticos. (Nosotros no llegamos aun a esta etapa).
4: Necesitamos realizar ensayos controlados aleatorizados para evaluar la eficacia de fibra dietética y suplementación de fibra en las prevenciones y tratamiento de estreñimiento. (Nostros hicimos miles de encuestas nutricionales y cambiamos los hábitos alimentarios exitosamente incorporando la fibra que había sacado la revolución industrial).
REVOLUCION INDUSTRIAL E INDUSTRIA DE LA CONSTIPACION
Durante miles de años el hombre comió pan hecho con moliendas manuales o en molinos accionados por el viento o por animales o por esclavos. El pistón de hierro accionado por el vapor de la combustión del carbón de piedra que determino la Revolución Industrial hizo el pan blanco mucho mas blanco ya que ahora lo molía una máquina. Sumó de este modo al consumo de carne salada (fiambres), quesos (cuajada de leche) y dulces (acidificados para conservar) el consumo de pan sin salvado llamado “pan blanco”.
La misma revolución implementó los inodoros domiciliarios como una forma de evitar la contaminación y con esto las muertes de miles de habitantes por Cólera. (No obstante hoy, 2/3 partes de la humanidad, defecan en cuclillas.) (6)
Haciendo una revisión histórica del inodoro, digamos que se inventó hace 4000 años, Su invención, no fue por motivo de salubridad, sino de comodidad en función de la longevidad de la población. Defecar sentado, además de darle más comodidad, lo ubica más cerca de la posición erguida. Los primeros inodoros, no estaban conectados a las cloacas, las que se inventaron hace apenas 200 años. Hace 250 años, los excrementos se eliminaban en las calles. Ahora entendemos como las distintas epidemias, diezmaban las poblaciones europeas. El baño adentro de la casa, se comienza a construir hace poco mas de un siglo y fue cuando se descubrió el sistema de doble sifón, un modo simple y genial de evitar la llegada de los gases al interior de la casa. (6)
DIME CON QUIEN ANDAS Y TE DIRÉ QUIEN ERES.
DIME QUE COMES Y TE DIRÉ COMO EVACUAS
La materia fecal la construimos nosotros. Si comemos solo carne, leche, queso, yugur huevo y pan blanco, el resultado será…..la construcción de una materia fecal dura, pétrea.
Observaciones culturales de los adultos.
En La Plata, en la década del 1990, estudiamos las costumbres de 1000 adultos frente a la evacuación. Sus hábitos, prejuicios, miedos y respuestas ante el tema. Estudiamos aquello que se enseña, no con palabras, sino con actitudes, miradas, gestos y que el niño asimila en lo cotidiano. Vimos y concluimos en que la mujer es significativamente diferente al hombre en relación a los hábitos evacuatorios, en la frecuencia diaria o semanal, en el lugar que elige y las condiciones que pone para evacuar. Observamos también que es diferente en la actitud frente al deseo evacuatorio y su conducta frente a las inoportunas visitas. También es la mujer significativamente diferente al hombre el lo que ingiere y en lo que hace para evacuar. Finalmente vimos en este grupo que, a diferencia de lo observado en niños, los adultos “hijos únicos” no son mas constipado que los que tienen muchos hermanos, pero nos llamó la atención (con valor significativo) que se separan vincularmente más que el resto de la población (es como si convivir con ellos fuera difícil; como si la familia lo hubiera criado como una persona muy “especial”, tan especial que a veces el vinculo se hace especialmente dificil). (9-11) (ver graficos 1 a 11)
Observaciones culturales en la infancia
Poco antes, vale decir en década de 1980, habíamos estudiamos las aspectos ambientales y culturales de todas las primeras consultas gastroenterológicas.
Este estudio resultó muy importante y confirmatorio para las enfermedades consagradamente ambientales como la diarrea y las parasitosis intestinales, pero además resultó enormemente revelador en las enfermedades con fuerte impacto cultural como la constipación. Tras el análisis de mas de 3000 consultas de nuestra especialidad y de 15.000 del consultorio general concluimos en que la población de niños constipado tiene una constante asimetría entre los percentilos de peso y talla a favor del primero, es decir son “gorditos”. Concluimos tras el análisis estadístico de todas las variable que son factores de riesgo los “hábitos evacuatorios” de la madre, la “mayor instrucción” o el “empleo calificado” de la madre y la “convivencia con abuelos”. En la estructuración de la familia vimos que es de riesgo para la constipación la condición de “hijo único o último” y mucho más si hay "una diferencia de mas de 6 años con el que le precede", lo que hemos definido como unico cultural y es criado como un niño especial, (proyecto de hijo casi insoportable). (12 – 15) Ver graficos 12 a 16
EXPERIENCIA MULTICENTRICA
En base a los datos ambientales y culturales tomados por nuestro grupo, acordamos por Internet, con algunas modificaciones, una hoja guía para recabar datos que llevamos a cabo con distintos grupos (La Plata, Córdoba, Rosario, Salta y La Habana) Presentamos de este un trabajo que fue premiado en el VI Congreso Iberoamericano en Madrid, titulado Estudio Epidemiológico Multicéntrico de la Constipación y/o Encopresis. Evaluación de Pautas Clínicas y Socioculturales (14)
En el demostramos una vez mas que la constipación es un problema frecuente en pediatría. Estimamos que constituye el 3 al 5% de las consultas pediátricas y entre el 10 y el 25% de los casos remitidos al gastroenterólogo pediatra . La encopresis fue uno de los principales síntomas asociado al estreñimiento crónico.
Nuestro objetivo fue describir las características socioculturales, clínicas y terapéuticas en pacientes pediátricos que consultaron por constipación y/o encopresis, para ello se diseñó un estudio prospectivo, multicéntrico, de carácter descriptivo. Se incluyeron 447 pacientes de siete centros diferentes (74 % argentinos, 26% cubanos). Se registró edad en meses hasta los 12, luego en años, sexo, ordenamiento de nacimiento en cuatro posibilidades (el primero, los del medio, el último, el único). Se destacó el colecho y la convivencia con abuelos, datos socioculturales de ambos padres(edad, instrucción y ocupación), motivo de consulta, tiempo de evolución, modalidad evacuatoria, encopresis, síntomas asociados, hábitos evacuatorios familiares, eliminación de meconio, uso de pañales, tratamiento anterior, enfermedades asociadas e ingesta de fármacos, historia dietética y alimentación actual. Se practicó examen físico, percentilos para peso y talla, examen del abdomen, ano y tacto rectal (TR). Se registró estudios solicitados y tratamiento indicado.
Nuestros resultados fueron: mujeres 47,7% y varones 52,3%. Edad: menores de 12 meses 12,3%, media 5,5 m , mediana 6 y modo 1m, y mayores de 1 año 87,7% media 4,4 años, mediana 4 y modo 3 años. El 46,5% fueron hijos únicos. La incidencia de encopresis fue menor en este grupo que en los hijos primeros y del medio. Colecho 42,1% y convivencia con abuelos 36,2%.
El motivo de consulta más frecuente fue: materia fecal dura (75,8%), ensuciamiento (42,4%) y dolor evacuatorio (34,5%). La media del tiempo de evolución fue de 21 meses, y se encontró relación entre esta y la presencia de encopresis. La modalidad evacuatoria en forma espontánea en el 49 %, el resto (51%) usaba supositorios, laxantes o enemas. La sintomatología evacuatoria más frecuente fue dolor, temor y rituales. Como síntomas asociados se halló DAR, inapetencia y meteorismo. Eliminación de meconio: 70,5% en las primeras 24 hs. 9,8% después e ignora el 19,7%.
La media del uso de pañales fue 21m y no encontramos relación entre el abandono previo y encopresis. La media del control de esfínter fue de 23 meses, en forma espontánea el 55% y adiestrado el 45%, y no encontramos relación entre el control temprano y la presencia de encopresis.
El 85% había recibido tratamiento previo a la consulta. Las indicaciones fueron dieta, supositorios y laxantes. Dentro de estos los mas utilizados fueron bifidosa y vaselina. Como enfermedades asociadas la Infección Urinaria estuvo presente en el 13% y la enuresis en el 11,6%.
En relación a la alimentación el 13,2% no recibió alimentación materna y solo el 17,7% lo hizo hasta los 6 m. El 15,6% tomó LV desde el nacimiento y el 80,6% lo hacía a los 6m. La ingesta diaria de alimentos fue la siguiente: LV 78,1% Carnes 43,8% Almidones 48,8% Frutas 31,8% Verduras 12,1% Legumbres 1,3% Gaseosas 35,8% y Golosinas 38,7%. (ver grafica)
Percentilos de P media 46,9 y T media 47.0. El abdomen fue normal en 49,2%, se halló fecaloma en 26,6%. Ano normal en 93,1%, fisuras, erosiones y anitis en el resto.
Se realizó TR en el 61,1% de los pacientes y los resultados más frecuentes fueron: materia fecal dura con esfínter hipertónico (29,7%) y materia fecal dura con esfínter normotónico (28,9%).
Estudios solicitados: ninguno 85,9%, Rx. 11,9%, Bio y /o Manometría 2,2%.
Tratamiento Gastroenterológico mas utilizados fueron: Dieta 24,8% Dieta + Laxantes 26%, Dietas +Enemas 14%, Dietas + Laxantes +Enemas 8,1%. Los laxantes más indicados fueron mucílagos y bifidosa.
Concluimos en que fue posible hacer un trabajo convenido por la red, que el motivo de consulta más frecuente (disconfort) está caracterizado por MF dura, ensuciamiento y dolor. Que las variables socioculturales que mostraron su impacto en la constipación fueron: ser hijo único, el colecho, la convivencia con abuelos y la alimentación. En este ultimo item vimos que se destaca el bajo aporte de fibra dietaria y que contrariamente alimentos pobres en fibra, lácteos y dulces son de alto consumo.
La encopresis no tuvo relación con la condición de hijo único ni con el abandono temprano del pañal.
MALOS HABITOS Y ASOCIACIONES PELIGROSAS
Como podemos constipar un hijo?
No dándole una alimentación completa y armónica. Consumir alimentos de acuerdo a las publicidades televisivas. Intentar crear o educar en un hábito voluntario algo que es involuntario. Intentar estimular la maduración de esfínteres que maduran solos. Sentarlo compulsivamente después de comer como si la materia fecal mágicamente hubiera llegado a la ampolla rectal. Hacerle creer que jugando con plastilina hará caca maleable.
Que es la encopresis?
Es la eliminación involuntaria (o voluntaria) de la materia fecal. Es cuando la materia fecal maneja el cuerpo o se maneja sola. El mundo se puede dividir entre los si controlan y los que no controlan sus esfínteres. Los primeros viven libres, se integran, hacen el amor Los segundos se marginan, se esconden, están solos.
El 50% de los chicos constipados, tienen ENCOPRESIS.
El 70 % de los encopréticos son o fueron CONSTIPADOS
DIETA Y CONSTIPACION
Fue altamente significativo el impacto de los hábitos alimentarios del niños su lacto-dieta (yogures, postresitos), jugos o gaseosas, carnes, golosinas, con el argumento de “otra cosa no me come”. Podríamos decir sin temor a equivocarnos que cuando se pregunta sobre frecuencias alimentarias facilitaríamos la respuesta diciendo: ¿Hace cuantos minutos que por última vez tomo leche?, ¿Hace horas que por última vez comió carne?, ¿Hace cuantos días que última vez comió verduras?, ¿Hace cuantos meses que por última vez comió lentejas o garbanzos?. En resumen, la leche se pregunta con reloj y las legumbres con almanaque. Incansablemente hemos hecho hincapié en el refrán que dice “la culpa no la tiene el chancho (el chico) sino el que le da de comer (los grandes)”. Finalmente descartadas las excepcionales causas orgánicas el tratamiento de la constipación responde ineludiblemente a la siguiente formula: “4C - 4A - 5F”. Vale 4 Comidas, 4 Ayunos y Fe, Fibra, Fuerza, Firmeza y Franela (caricias)
La madre la FIBRA la FIRMEZA y la FRANELA (caricias), el niño pone la FE y la FUERZA. Hay que saber esperar el hambre y recordar que cuanto mas hambre, menos pretensiones. La comida se ofrece, no se negocia.
Fibra: Es frecuente escuchar que los pacientes constipados tienen un intestino “lento” o “perezoso”, en realidad no tienen otra alternativa. El intestino normal se mueve en función de la consistencia de su contenido (la prueba es la enema). Pero ¿Hay evidencias de que en la constipación el intestino tiene deterioro motor en la infancia?. Di Lorenzo (16) dice que si bien esto es cierto en un subgrupo de adultos constipados que tienen un tránsito lento de colon o intestino delgado, tal situación es muy infrecuente en los niños (agrego de mi parte, tan infrecuente como es la neuropatía diabética o alcohólica o simplemente el envejecimiento celular en pediatría). La mayoría de los niños constipados no tienen un desorden primario de la motilidad, ellos han tenido una deposición traumática y dolorosa y deciden hacer (lamentablemente), una retención fecal “funciona”. Nos llamaria mucho la atención si el niños disfrutara con una deposición traumática, esto ya seria de orden psiquiátrico más que gastroenterológico.
Posiblemente la palabra “funcional”, lamentablemente universalizada, conduzca al lector a pensar que ese niños “funciona” así, cuando en realidad ese niño funciona como todas las personas normales de la tierra que pretenden evitar el dolor. Nuestros paciente que es normal, “retienen para no sufrir” y sufre por la consistencia de la materia fecal construida desde afuera sin una adecuada ingesta de fibra, tarea que indiscutiblemente le compete a los padres. ¿Cómo puede ser que un niño elimine dificultosa y dolorosamente un bolos fecales y la madre lo reconstruya nuevamente (a veces por indicación médica en la prescripción de yugur o quesos descremados) para repetir este doloroso episodio todas las semanas?.
Firmeza: El hombre para vivir con cierta seguridad necesita de alguna previsibilidad de las cosas. Saber que harán ante tal o cual dicho o hecho, hace que uno se conduzca diariamente con tranquilidad. No se puede vivir en la imprevisibilidad, ni puede el niño, que es literalmente un inimputable jurídico, decidir sobre ciertas cosas. Es responsabilidad de los padres decirle al niño que debe comer y a que hora y deberá hacerlo. Es un derecho del niño comer si lo desea. Los adultos ponen el contenido y el horario, el niño sus ganas. Si el niños no quiere comer, habrá otro contenido y en otro horario (también dispuesto por los mayores) y habrá otro deseo mas intenso del niño si entre estos dos momentos hemos sabido cuidar el ayuno. Dijimos al iniciar este capítulo: “El hombre es el único animal capaz de ponerse a la altura de su cría, hablarle de igual a igual, consultarla en sus apetencias y además.... Hacerle caso”. No debe la madre perseguir al hijo con la cuchara por la casa como una forma normal de incorporar nutrientes, como tampoco lo hará la maestra persiguiéndolo con una “cuchara” de historia por el recreo para incorporar conocimientos. Debemos enseñarle en el hogar la forma en que luego se conducirá en la vida.
Franela: Todo lo anterior parece muy rígido si no hubiera este componente final de caricias. Los padres deben ser firmes en la decisión de lo que deben comer sus hijos, porque de una nutrición adecuada y responsable depende la salud del menor. Si formulamos la pregunta ¿qué querés comer?, debemos estar dispuestos a aceptar la respuesta. De lo contrario no debemos formular la pregunta o hacer participar al niño de algo que no corresponde (y además hacerlo responsable). Saben decir las madres: “lo unico que toma son gaseosas”, como si el niño fuera el que las compró o si tuviera independencia economica!!!. Una vez hecho el habito de los alimentos adecuados en calidad y cantidad, el niños podrá decir de que forma le gustan comerlos o de que formas son mas ricos para el.
Los afectos entre adultos se transmiten con la palabra y con la piel. Debemos ser respetuosos con la palabra y afectuoso con las manos. Dijimos al iniciar este capítulo: “Ningún animal de la Tierra, somete, humilla, acorrala o castiga a su cría para que coma. El único que es capaz de semejante cosa es el hombre. Agregamos “ningún animal de la tierra le pregunta a su cría qué quiere comer” pero “dan la vida por ellas”.
Reflexione el lector, si un hombre quisiera transmitir un inequívoco mensaje de afecto a una mujer que habla otro idioma, deberá recurrir a las manos y hacer caricias. Si son aceptadas, habrá un vínculo aunque no haya palabras... por ahora.
CAUSAS ORGANICAS DE CONSTIPACIÓN:
Trastornos anatómicos y lesiones anales
• Fisuras anales
• Localización anterior del ano
• Estenosis anal y atresia anal
Secundario a trastornos endocrinos y metabólicos
• Hipotiroidismo • Acidosis renal
• Diabetes insípida • Hipercalcemia
• Hiperatiroidismo • FQP
• NEM tipo 2B
Estreñimiento neurogénico
• Trastornos de la médula espinal (mielomeningocele, tumor, etc.).
• Neurofibromatosis
• Parálisis cerebral, hipotonía
• Enfermedad de Hirschsprung
• Seudoobstrucción intestinal crónica
Inducido por drogas
• Metilfenidato • Fenitoína
• Imipramina • Fenotiacidas
• Antiácidos
• Medicación con codeína
• Intoxicación por vitamina D
Musculatura abdominal anormal:
• Sindrome de Prunne Belly
• Gastrosquisis
• Sindrome de Down
Otras:
• Botulismo
• Enteropatia por gluten
• Intolerancia a la proteina de la leche de vaca
Enfermedades del tejido conectivo:
• Esclerodermia • LES
• Sindrome de Ehlers Danlos
De las causas arriba mencionadas, solo tres merecen atención por la frecuencia:
Las secundarias a lesiones anales, la malformación anatómicas dentro de las que destacamos el ano anterior y las debidas a trastornos neurogénicos especialmente la Enfermedad de Hirschsprung (17, 18).
Las lesiones anales: erosiones, fisuras, anitis como causa de constipación secundaria son una causa frecuente en el inicio del cuadro de constipación. Frecuentemente, las eliminación de un bolo fecal o escíbalos producen una primera lesión dolorosa que conducirá al niño/a (normal) a retener y consecuentemente agravar el cuadro. No debemos subestimar en la consulta a la madre que nos informa sobre la presencia de dificultad evacuatoria en su hijo, que hasta ese momento presentaba deposiciones normales
El niño realiza rituales retentivos tal como juntar sus piernas, mantener las nalgas apretadas mediante actitudes de extensión de los miembros, esconderse o contornearse. Este relato debe orientarnos a la presencia de lesiones locales, más aun si la defecación se acompaña de gran sufrimiento, palidez y aparición de sangre en heces. Este es el inicio de una actitud cíclica de dolor-retención-dolor, que de no ser resuelto debidamente puede convertir este hecho aislado en un serio problema para el niño y su familia. Relatan las madres que el acto evacuatorio es una instancia de dolor y llanto del niño, presenciado con impotencia y llanto por la madre. Su diagnóstico rápido, un tratamiento adecuado y por sobre todas las cosas una modificación de los hábitos alimentarios, rompen este círculo de sufrimiento permitiendo al paciente y a sus padres liberarse de un potencial problema.
Por todo lo anterior y así como naturalmente se ausculta el tórax de todos los pacientes con tos, debemos observar el ano de quien consulta por constipación. Reservamos la indicación de la maniobra del “tacto rectal” para un gastroenterólogo pediatra o para un cirujano infantil.
Mención aparte son las causas congénitas o malformaciones anatómicas como la estenosis y la atresia anal. Su diagnóstico debe ser realizado precozmente, durante el primer examen del neonato. La observación detallada de la región sacra, glútea y anal, con buena luz, el pasaje de la sonda por ano son maniobras que por ser de rutina no deben de realizarse descuidadamente.
La posibilidad de ano anterior debe ser descartada también, con las mediciones especificas para tal patología, pero, si el diagnóstico se retrasara y el niño llega a la consulta tardía, el dato d e un esfuerzo defecatorio intenso y persistente ante deposiciones blandas, puede ayudarnos a sospecharlo. Un tacto rectal en manos expertas nos permitirá identificar el “escalón posterior” que junto con la Rx contrastada y eventualmente una electromiografía nos conducirán a la solución quirúrgica del problema.
En nuestra experiencia, hemos observado que si la resolución quirúrgica no se acompaña de un cambio de los hábitos dietarios, la respuesta puede ser pobre y a menudo frustrante. A veces algunos niños con malformaciones leves y con un cumplimiento estricto de una dieta rica en fibras, pueden defecar sin ningún tipo de problema.
La enfermedad de Hirschrsprung es la otra causa orgánica observada en los niños. Su diagnóstico como en las otras causas congénitas debe ser precoz.
Haremos una descripción somera del mismo recordando que esta caracterizado por la ausencia de las células ganglionares a nivel del plexo mientérico y la submucosa y que esto lleva a un segmento agangliónico que en su mayoría se localiza a nivel rectosigmoide. Su frecuencia es de 1 : 6000 RN. Afecta predominantemente a los niños (4:1).Y si bien se manifiesta de manera aislada, puede ser parte de diversos síndromes.
El simple dato del pasaje retardado de meconio es fundamental para el diagnóstico en el recién nacido, y debe ser consignado siempre.
La distensión abdominal y el tacto rectal con una ampolla rectal vacía son orientadores en el diagnóstico del neonato. La biopsia rectal profunda, es el método definitivo para establecer o excluir la enfermedad de Hirschsprung y se debe realizar siempre ante la ausencia o anormalidad del reflejo rectoanal inhibitorio.
En niños mayores, la persistencia del cuadro, se asocia con historia de constipación persistente y rebelde a los tratamientos, cuadros oclusivos y fecalomas de difícil manejo médico.
Su diagnóstico se orienta mediante radiografías baritadas, mostrando la zona estenótica (aganglionica) patológica y la amplia dilatación proximal. La realización de la manometría, en mayores de 15 días de vida, con ausencia del reflejo rectoanal inhibitorio es una prueba certera de esta patología En los niños mayores, generalmente constipados de larga data, la ausencia del mismo, no es sinónimo de enfermedad.
El tratamiento es quirúrgico y hay distintas técnicas para su realización. No obstante, un pequeño porcentaje de pacientes persisten sintomáticos postcirugía.
Como consideración final, debemos también pensar como causa de constipación crónica en niños pequeños la intolerancia a la proteína de la leche de vaca, que puede precipitar su inicio. Esto fue demostrado por Iacono y colegas, en niños italianos, en los cuales la constipación se resolvió en un gran porcentaje cuando se sustituyo por leche de soja, repitiéndose cuando la leche de vaca era reintroducida.
Finalmente debemos promover un cambio cultural en los hábitos de la familia y en la concepción del problema por los médicos que hacen atención primaria, para que mejore la calidad de vida del 5% de la población pediátrica. Es un deber ineludible e indelegable de todos nosotros lograrlo como pediatras y como gastroenterólogos.
ANEXO
HISTORIA DE LA HUMANIDAD RELATO DE 3.650.000 AÑOS EN 365 DIASCADA DIA REPRESENTA 10.000 AÑOS DE NUESTRA HISTORIA
1º de Enero: Nace la HUMANIDAD. Aparece en el Este de Africa el Australopithecus Afarencis.
1º de Julio: evoluciona a Homo habilis. Son Cazadores / recolectoras
21 de Septiembre: a Homo erectus siguen cazando y recolectando
15 de Octubre: a Homo sapiens hizo loe ningun animal de la tierra había podido hacer en millones de años: creó y dominó el fuego.
20 de Diciembre: Evoluciona en Europa a Hombre de Neandertal
26 de Diciembre: Evoluciona en Âfrica Hombre Sapiens sapiens es “Cro Magnon”, somos nosotros
El 28 de Diciembre: cruza el Mar de Bering. Descubre y puebla Norte y Centro América
El 29 de Diciembre: Descubre y puebla Sud América.
El 30 de Diciembre: Llega a Tierra del Fuego
El 31 de Diciembre:
00.00 Comienza el Neolítico. Comienza la Historia
02.00: Enterramos semillas y resucitan la plantas. Enterramos los muertos pensando que resucitaran...
03.00: Formamos las chozas. Nace la culpa y el miedo.
04.00: Comenzamos a escribir con “geroglíficos”.
08.00: Plantamos muchas semillas. Nacen las ciudades. Hacemos cementerios, tumbas... y el culto a la muerte. El Rey es la Ley
12.00: Comienzan los grandes cultivos y las moliendas
13.00: Fenicios crean la fonética y Griegos las hacen “letras”
14.00: Hacemos la primera Hogaza. Escribimos los Libros Sagrados y decimos que Dios nos ordenó: “que mande en los peces del mar y en las aves del cielo, y en todas las bestias y alimañas y en todos los reptiles que reptan por la tierra” y nos hizo notar que “Os he dado toda hierba sembradera, semillando semilla que hay sobre la faz de toda la tierra; y todo leño que tiene en sí fruto de semilla sembradera para vosotros será en comida” (Génesis 26 y 29)
16.00: Elaboramos el pan. Es un pan negro.
18.00: Recurrimos a distintos procedimientos para preservar alimentos: quesos, de leche cuajada; vino, de fermentos de uvas; dulces, de cocción de frutas y fiambres, de salación de carne.
19.00: El culto a los muertos se hace “Pirámide”
20.00: Roma es imperial y lujuriosa, Calígula incestuoso.
20.01: En los dominios romanos, nace Jesús
20.02: Teotihuacán es la Capital de América
21.00: LA TIERRA es indiscutiblemente el centro del Universo. Aquí, se sabe estuvo el despacho del Creador.
22.00: Aparecen las “brujas”, se funda la Sagrada Inquisición y surge el Renacimiento.
23.00: LA TIERRA no es indiscutiblemente más, ni fue nunca en centro del Universo. Giramos en torno al SOL
23.01: Colón descubre América y la colonizan.
23.30: El vapor tiene la fuerza de miles de hombres. Comienza la Revolución Industrial
23.35: Chirstoph Wilhem Hufeland escribe (sin saberlo) un best sellers “Makrobiotik”
23.39: México pega el “Grito de Dolores”
23.40: Se gesta la independencia Americana
23.41: Se elabora el “pan blanco”. La industria molinera le da origen. La miga inmaculada desplazaba fácilmente al pan negro.
23.42: Nacía la constipación industrial.
23.44: Félix Hoffman sintetiza el AAS.
23.45: Se comienzan a instalar en Inglaterra “inodoros con desagües”. La caca no va a las calles.
23.46: La industria es la de heladeras y automóviles.
23.47: Transcurre la 1ra Guerra Mundial.
23.48: Fleming descubre la penicilina
23.49: La Tierra está en los suburbios de la Vía Láctea. Somos nada en el Cosmos. El hombre se plantea “su drama existencial”. Nace el Existencialismo
23.50: Transcurre la 2da Guerra Mundial. El Holocausto. Estalla para el bien de la humanidad, la Bomba Atómica ...
23.51: Comienza a instalarse en la familia el “objeto transicional” Se le dira “Osito”. Se hace una estructura de alambre grueso que se llamara “baby sit” y remplaza los brazos de la madre. Hay epidemias de polio y en Brasil nace un Rey, se llama Edson Arantes Do Nascimento, le dirán Pele
23.52: Salk crea la vacuna contra la polio. Soy un RN. Nace la TV
23.53: Dick y V. de Kamer dicen: Hay personas a las que el pan nuestro de cada día, les hace mal...
23.54: Pediatras de Occidente promueven el Destete Universal. La mujer es comparada con la vaca. La rumiante le disputa a la mujer la nutrición del niño. Con un fenomenal marketing la batalla la gana la vaca. Se desteta occidente. El niño deja de sentir la piel...
23.55: La Droga es algo “común” en la clase alta. La demanda mundial ahora es de Armas y Alcaloides. El hombre pisa la Luna y comienza la conquista del Espacio. Desarrolan el metronidazol y la TMS
23.56: Se industrializa el yogur. Resulta un alimento vital para la especie humana. Sin él no se puede vivir, pensar, crecer, estudiar. Si la mujer no toma uno por día padecerá fatalmente osteoporosis y si lo toma tendrá constipación y prolapso. Nacía un dilema
23.57: Argentina tiene un rey, se llama Diego Maradona.
23.58: El mundo se hace electrónico, cibernético, autista y constipado. Aparecen las PC, se desarrollan los proquinéticos y se descubre el RGE.
23.59: Se reestablece la hidratación oral. La vena porta maneja mejor el agua que la radial. Cambia la historia de la diarrea aguda
23.59.10 Por primera vez en la historia de la humanidad, los niños duermen boca abajo. Aumentan las muertes súbitas. (Scragg R.K. The Lancet 347 (8993): 7-11. Enero 6 1996)
23.59.15: Las drogas llegan a la clase media y baja.
23.59.20: Se investigan bacteria que acompañaron al hombre durante millones de años, se reestablecía un acuerdo natural que había sido diezmado por los ATB. Se las denominan probióticos
23.59.25: Los niños solos en soledad, se consuelan con ositos. Conocen su primer consolador, y conocerán muchos otros.
23.59.30: Marshall descubre el H. Pylori. Los ATB sacan a la Enfermedad Ulcerosa del ámbito terapéutico de Sigmund Freud.
23.59.40: Cae (tiran) el Muro de Berlín.
23.59.45: Transexuales se casan por Internet
23.59.50: Hombres y mujeres no encuentran consuelo. Soledad sin hijos, parece ser la fórmula. Europa no tiene hijos
23.59.55: La SLAGHNP se inserta en el mundo y la industria alimentaria le agrega fibra al yogur... para resolver el dilema
23.59.57: El Mundo se globaliza y sigue un curso vertiginoso. Se discuten en sociología y economía otras posibles acepciones de las palabras “solidaridad” y “equidad”.
23.59.59: Escribimos un artículo de Constipacion y Cultura para la revista de Nutrición de Nestlé, para mejora la calidad de vida de los niños.
24.00.00: LA TIERRA sigue su viaje cósmico como si nada hubiera ocurrido o como si nada estuviera ocurriendo... Nosotros seguiremos siendo lo que pensamos y comemos... Nuestros hijos seguirán siendo lo que les enseñamos a pensar y le damos de comer...
Prof. Dr. Eduardo Angel Cueto Rua
Jefe de Servicio de Gastroenterología . HIEAgudos Sor María Ludovica. La Plata ARGENTINA
MATERIAL CONSULTADO Y REFERENCIAS
1) LA ESPECIA ELEGIDA MARTINEZ, IGNACIO y ARSUAGA, JUAN LUIS, ED, TEMAS DE HOY. MADRID 1998
2) LA APARICION DEL HOMBRE. JOSEF H. REICHHOLF . HUROPE SL 1996 BARCELONA
3) LA EXTRAORDINARIA HISTORIA DE LA VIDA. PIERO Y ALBERTO ANGELA. ED GRIJALVO. 1999 BARCELONA
4) EL ORIGEN DE LA HUMANIDAD. RICHARD LEAKEY. ED. DEBATE 2000. MADRID
5) HUMAN ORIGINS : IS TOUMAI THE FLY IN THE OINTMENT? NATURE MAGAZINE, VOL. 418, P. 133, 145, 152.
6) DEL HACHA AL CHIP. JAMES BURKE Y ROBERT ORNSTEIN. PLANETA DIVULGACION 1995. BARCELONA
7) SEXUALIDAD HUMANA DE PEDRO BUGANI. http://www.psicoanalisis-s-p.com.ar/sexualidad.html
8) ASOCIACION CELIACA ARGENTINA http://www.celiaco.org.ar/ar.asp
9) CONSTIPACION Y CULTURA PRESENTADO EN EL XIII CONGRESO LATINO AMERICANO Y IV IBEROAMERICANO DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA Y NUTRICION. PUEBLA, MEXICO 27 AL 30 DE OCTUBRE DE 1998 PRESENTACION ORAL PAG 16 DE RESUMENES
10) FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES SOCIALES CULTURALES EN LA CONSTIPACION. ANALISIS DE 1000 ENCUESTAS. PRESENTADO EN EL 1 CONGRESO ARGENTINO DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA Y 1 CONGRESO ARGENTINO DE NUTRICION PEDIATRICA BUENOS AIRES 1 AL 4 DE SEPTIEMBRE DE 1999. PAG.45 DEL LIBRO DE RESUMENES.
11) 1999 CULTURA HABITOS Y MITOS SOBRE EL WC. PRESENTADO EN EL 1 CONGRESO ARGENTINO DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA Y 1 CONGRESO ARGENTINO DE NUTRICION PEDIATRICA BUENOS AIRES 1AL 4 DE SEPTIEMBRE DE 1999 PAG 46 DEL LIBRO DE RESUMENES.
12) SOCIAL, FAMILIAL AND CULTURAL ENVIROMENTAL FACTORS AS RELATED TO CONSTIPATION. AN ANALYSIS BASAD UPON 1000 INQUIRIES. J P G N VOL 31 2000 – 241
13) HUMANIDAD: HITOS Y ALIMENTOS http://www.dardemamar.netfirms.com/humanidad.htm2001.
14) ESTUDIO EPIDEMIOLOGIACO MULTICENTRICO DE LA CONSTIPACION Y/O ENCOPRESIS. EVALUACION DE PAUTAS CLINICAS Y SOCIOCULTURALES. PREMIADO. PRESENTADO EN EL XV CONGRESO LATINOAMERICANO. ESPANA 2003 y 33 CONARPE. MAR DEL PLATA 2003
15) CONSTIPACION EPIDEMIOLOGIA Y CULTURA 2003. CURSO PEDIATRIA. DR E.CUETO RUA http://www.intramed.net.ar/cursos/pediatria.htm
16)-DI LORENZO, CARLO MD.MOVEMENTS OF A CONSTIPATED INTESTINE. JOURNAL OF PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY AND NUTR. JUNE 2004; 39: S552-S553.
17) FRANCISCO SÁNCHEZ RUIZ, FRANCISCO JAVIER GASCÓN JIMÉNEZ Y JESÚS JIMÉNEZ GÓMEZ. ESTREÑIMIENTO Y ENCOPRESIS. EN PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN PEDIATRÍA. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA.AÑO 2002.
HTTP://WWW.AEPED.ES/PROTOCOLOS/GASTROENTERO/8.PDF
18) SUNNY Z. HUSSAIN, MD, MRCP, AND CARLO DI LORENZO, MD PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY AND NUTRITION 0031–3955/02 MOTILITY DISORDERS. DIAGNOSIS AND TREATMENT FOR THE PEDIATRIC PATIENT
Dr. Eduardo Angel Cueto Rua
Profesor Catedra “A” Facultad de Ciencias Médicas UNLP
Jefe de Servicio de Gastroenterología
Hospital Interzonal Especializado de Agudos Sor María Ludovica.
La Plata. Provincia de Buenos Aires
Colaborador
Dr. Sandro Walter Miculan
Integrante de la Unidad de Motilidad
Hospital Interzonal Especializado de Agudos Sor María Ludovica
La Plata. Provincia de Buenos Aires
A título provisional considero con zoologos y anatomicos que el hombre tiene
más de mono que de ángel y carece de tíyulos para envanecerse y engreirse.
Santiago Ramon y Cajal
INTRODUCCION
Desde que me inicié como Pediatra y Gastroenterólogo trabaje con energía en los problemas que estaban vinculados, a la cultura y al medio ambiente. Inicialmente me ocupó la problemática del celíaco, entendí que había tres culturas que habían motorizaron al mundo, Asia con arroz, América con maíz y mandioca, Europa con trigo. Nosotros somos en nuestra mayoría descendiente de europeos, aunque nuestra América tenga “milenios de indio y centurias de español” al decir de Felix Luna. Europa nos ha dejado sus virtudes, idioma, valores, credos, hábitos tambien defectos e intolerancias, una de ellas era la celiaquía. Para tratarla, sólo había que cambiar de cultura, vale decir comer el arroz de Asia o el maíz de América.
Tiempo después me dediqué al tratamiento de las Parasitosis Intestinales. Un problema más ambiental-cultural que médico-terapéutico. Si no se cambiaba el mundo exterior (medio ambiente), no podíamos cambiar el medio interior (tracto digestivo). El tratamiento de esta enfermedad, era el tratamiento del medio ambiente donde vivíamos.
Finalmente y en la actualidad, con la problemática de la constipación, la decisión de enfermedad cultural fue más sencilla. No hay animales constipados en el Reino Salvaje. El único animal que se constipa es el hombre. En este artículo de constipación, sere breve en las consideraciones sobre la aganglionosis o Enfermedad de Hirschprung, lo haremos más adelante, la razón es simple, afecta a 1 de cada 6000 RN. Podemos hacer la siguiente observación: En 24.000 niños RN, habría 4 casos de aganglionosis. Uno (1) se diagnosticó en el primer mes de vida, dos (2) antes de los 6º meses y uno (1) sólo se diagnosticará mas tarde y se encontrará en medio de la población que nos consulta por dificultades en la evacuación.
En otro orden, el 5% de las consultas pediátricas son por constipación. Recordemos que tenemos 24.000 RN en seguimiento, lo que significa que habría 1200 que podrían consultar (a un pediatra general) por este problema y dentro de estos 1200 niños, uno (1) sólo que seria el que padece enfermedad de Hirchprung. Si sumamos a esta causa una prevalencia parecida para el ano anterior, tendríamos 2 causa orgánicas de constipación y 1198 constipados por causas que bien deberíamos denominar culturales o ambientales mas que funcionales, ya que este término ampliamente difundido parecería insinuar que nuestro paciente “funciona” así. Contrariamente decir constipado dietético o cultural da una idea de que un cambio de dieta o de cultura (o actitudes) no brindaría una solución al problema.
EL MENSAJE ANCESTRAL
Valen algunas consideraciones antropológicas. Somos los sobrevivientes de 3.650.000 años, en la versión de los que sostiene a Australophytecus afarensis como nuestro origen, y de 7.000.000 de años en la sostiene que el cráneo de Toumai representa el primer “Homo” del largo camino de la evolución. (1, 2, 3, 4), Este último presenta una combinación de características primitivas y avanzadas: su cavidad craneana es similar a la de los monos, pero la cara y los dientes -en particular, los caninos- son pequeños, más parecidos a los de un ser humano. Posee arcos superciliares prominentes, una característica no observada salvo en el homo primitivo. Esto podría significar que Toumai representa un ancestro muy antiguo y directo del Homo, según se lee en la Revista Nature (5).
Cualquiera sea el origen, somos “la especie elegida” y la más desarrollada y fecunda sobre la Tierra. La suma de todos los hombres supera en peso a todas las otras especies. Se adaptó y habita en todos los climas (6).
Como un efecto de la evolución se ve que las enfermedades se presentan generalmente con una frecuencia de 1/1000, 1/5000, 1/10000 nacidos vivos. Mas aún, la “normalidad”, es la “norma”, la enfermedad la excepción.
Hace 3.650.000 años que el hombre camina crea como y ca... evacua sobre la faz de la tierra, ¿cómo se explica entonces que entre el 5 y 10% de la población tengan dificultad con la última función y que entre pediatras gastroenterólogos este entre el 20 o el 25% de los motivos de consulta?. Decidí trabajar con dedicación por los niños constipados, por los niños que tenían dificultad en eliminar la materia fecal construida por la dieta, por los niños que se manchan con caca, por los niños que tienen vergüenza de si mismos.
Cualquiera de los que estamos leyendo esta nota, llevamos 3.650.000 años de evolución, experiencia inmune y genética. Sí vemos las mandíbulas de nuestros ancestros y prestando atención a sus dientes, podemos deducir por sus pequeños colmillos, la carne no fue su principal alimento. Los grandes colmillos de los carnívoros, permiten mover la boca sólo de arriba para abajo como por una “guía”. El homínido, al tener colmillos pequeños, puede trabajar con su mandíbula en sentido lateral. Con los molares, muele granos y hojas. Debemos notar y hacer notar, sin embargo, que desde la época de Australophytecus hasta hoy, en boca tenemos 4 dientes para carne, 8 para verduras y frutas, 20 para granos y ninguno para masticar leche.
Singular y sorprendentemente Australophytecus tenia hace millones de años la proporción de dientes para comer la proporción de alimentos expresados en la moderna pirámide nutricional. (1-6)
UN PLANTEO “HETERODOXO” DEL PROBLEMA
Nos iniciamos en el tratamiento del constipado hace mas de 25 años y desde hace poco más de 15 años indagamos sobre los hábitos de los padres, la estructura familiar, las costumbres, la alimentación, el entorno, la instrucción y su trabajo, los hábitos del niños, la existencia de mascotas el uso de objeto transicional y los alimentos preferidos, en todos los pacientes que concurren a nuestro consultorio. Vale decir, procuramos en la medida de nuestras posibilidades, no hablar del enfoque biopsicosocial del paciente que nos consulta sino aplicarlo. Esto nos ha permitido hacer observaciones epidemiológicas del constipado y de su familia.
Sabemos que el hombre (casi siempre) habla el idioma de la madre y no sólo el de las palabras sino el de los gestos, hábitos, valores, costumbres y alimentación. Entendimos que si observábamos a los padres podíamos saber o interpretar mejor la conducta (también alimenticia) del niño. 9, 10
Aunque piensen que es una exageración, podríamos afirmar que el mundo se puede dividir de muchas formas, pero una muy atinada sería entre los que controlan los esfínteres por un lado y por otro los que no lo controlan. Los primeros andan libres por el mundo, son los que viven en pareja, hacen el amor, disfrutan de su cuerpo, se realizan personalmente. Los que no lo controlan o “se ensucian”, son los que se marginan, se esconden... lloran en soledad, se irritan, sufren y hacen sufrir...
Esta reflexión de alguna manera (y afortunadamente) la compartimos con Gabriel Garcia Marquez, que decía con su realismo mágico "El mundo se divide en dos: los que pueden cagar bien y los que no pueden cagar”
NO DEBEMOS CONFUNDIR “COMUN” CON “NORMAL”.
Hay muchos hechos culturales que a fuerza de ser frecuentes se han llegado a considerar normales, cuando en realidad puede constituir la base del problema.
A modo de ejemplo hago las siguientes observaciones culturales:
El hombre es el único animal de la Tierra que se cubre y que aprende a hacer caca vestido.
El hombre es el único animal de la Tierra que soborna o extorsiona a su cría.
El hombre es el único animal de la Tierra capaz de asociar la cantidad de comida con la cantidad de amor.
El hombre es el único animal de la Tierra capaz de convertir el momento de la alimentación en un verdadero show
El hombre es el único animal de la Tierra que festeja o reprime el acto de hacer caca.
El hombre es el único animal en la Tierra que inventó y utiliza un artefacto para evacuar llamado inodoro.
Es hombre es el animal que sabiendo que tendrá un tiempo de lucha (o soledad) en el acto evacuatorio, llevara un diario o un libro al baño, para darle un sentido a tanta pérdida de tiempo.
El hombre enseña a su hijo que todo lo feo es “caca”.
El hombre cuando va al baño hace decir, si por el preguntan, que no llego o que recién salió.
El hombre es el único animal capaz de agacharse y ponerse a la altura de su cría, hablarle de igual a igual, consultarla en sus apetencias y además.... Hacerle caso
Ningún animal de la Tierra, somete, humilla, acorrala o castiga a su cría para que coma. El único que es capaz de semejante cosa es el hombre
En el reino salvaje no hay inapetentes, ni retencionistas ni fecalomas, tampoco chizitos, postrecitos o gaseosas.
El hombre es el único animal que razonablemente le ha puesto horario a sus ingestas y es también el único animal que absurdamente ha pretendido ponerle horario a sus evacuaciones.
Finalmente, el hombre es el único animal que enseña a su cría a hacer lo que el resto de las crías de la tierra aprenden solas
CONSTIPACION DIETETICA-CULTURAL
Mandato del I Congreso Mundial de Gastroenterologia Hepatología y Nutrición Pediátrica de Boston 2000
En este encuentro un grupo de expertos brindaron caminos o tendencias para trabajar en el tema de la Constipación o Estreñimiento. Afortunadamente nosotros habíamos recorrido intuitivamente ese camino con algunas pequeñas variantes.
Dijo y recomendó el grupo de trabajo:
1: Se necesitan realizar estudios epidemiológicos para evaluar el predominio y impacto de estreñimiento en niños.
(Nosotros primero habiamos analizamos primero culturalmente a miles de padres antes de analizar a miles de niños)
2: Necesitamos realizar estudios para examinar las actitudes de padres y proveedores de salud con respecto a las causas y impacto de defecación difícil y las varias modalidades del tratamiento. (Una vez analizamos culturalmente los padres, analizamos a miles de niños con sus aspectos culturales y ambientales)
3: Necesitamos realizar ensayos controlados aleatorizados para evaluar la eficacia y seguridad actualmente de uso y nuevas medicaciones incluso los lubricante, polietilenglicol, y agentes del proquinéticos. (Nosotros no llegamos aun a esta etapa).
4: Necesitamos realizar ensayos controlados aleatorizados para evaluar la eficacia de fibra dietética y suplementación de fibra en las prevenciones y tratamiento de estreñimiento. (Nostros hicimos miles de encuestas nutricionales y cambiamos los hábitos alimentarios exitosamente incorporando la fibra que había sacado la revolución industrial).
REVOLUCION INDUSTRIAL E INDUSTRIA DE LA CONSTIPACION
Durante miles de años el hombre comió pan hecho con moliendas manuales o en molinos accionados por el viento o por animales o por esclavos. El pistón de hierro accionado por el vapor de la combustión del carbón de piedra que determino la Revolución Industrial hizo el pan blanco mucho mas blanco ya que ahora lo molía una máquina. Sumó de este modo al consumo de carne salada (fiambres), quesos (cuajada de leche) y dulces (acidificados para conservar) el consumo de pan sin salvado llamado “pan blanco”.
La misma revolución implementó los inodoros domiciliarios como una forma de evitar la contaminación y con esto las muertes de miles de habitantes por Cólera. (No obstante hoy, 2/3 partes de la humanidad, defecan en cuclillas.) (6)
Haciendo una revisión histórica del inodoro, digamos que se inventó hace 4000 años, Su invención, no fue por motivo de salubridad, sino de comodidad en función de la longevidad de la población. Defecar sentado, además de darle más comodidad, lo ubica más cerca de la posición erguida. Los primeros inodoros, no estaban conectados a las cloacas, las que se inventaron hace apenas 200 años. Hace 250 años, los excrementos se eliminaban en las calles. Ahora entendemos como las distintas epidemias, diezmaban las poblaciones europeas. El baño adentro de la casa, se comienza a construir hace poco mas de un siglo y fue cuando se descubrió el sistema de doble sifón, un modo simple y genial de evitar la llegada de los gases al interior de la casa. (6)
DIME CON QUIEN ANDAS Y TE DIRÉ QUIEN ERES.
DIME QUE COMES Y TE DIRÉ COMO EVACUAS
La materia fecal la construimos nosotros. Si comemos solo carne, leche, queso, yugur huevo y pan blanco, el resultado será…..la construcción de una materia fecal dura, pétrea.
Observaciones culturales de los adultos.
En La Plata, en la década del 1990, estudiamos las costumbres de 1000 adultos frente a la evacuación. Sus hábitos, prejuicios, miedos y respuestas ante el tema. Estudiamos aquello que se enseña, no con palabras, sino con actitudes, miradas, gestos y que el niño asimila en lo cotidiano. Vimos y concluimos en que la mujer es significativamente diferente al hombre en relación a los hábitos evacuatorios, en la frecuencia diaria o semanal, en el lugar que elige y las condiciones que pone para evacuar. Observamos también que es diferente en la actitud frente al deseo evacuatorio y su conducta frente a las inoportunas visitas. También es la mujer significativamente diferente al hombre el lo que ingiere y en lo que hace para evacuar. Finalmente vimos en este grupo que, a diferencia de lo observado en niños, los adultos “hijos únicos” no son mas constipado que los que tienen muchos hermanos, pero nos llamó la atención (con valor significativo) que se separan vincularmente más que el resto de la población (es como si convivir con ellos fuera difícil; como si la familia lo hubiera criado como una persona muy “especial”, tan especial que a veces el vinculo se hace especialmente dificil). (9-11) (ver graficos 1 a 11)
Observaciones culturales en la infancia
Poco antes, vale decir en década de 1980, habíamos estudiamos las aspectos ambientales y culturales de todas las primeras consultas gastroenterológicas.
Este estudio resultó muy importante y confirmatorio para las enfermedades consagradamente ambientales como la diarrea y las parasitosis intestinales, pero además resultó enormemente revelador en las enfermedades con fuerte impacto cultural como la constipación. Tras el análisis de mas de 3000 consultas de nuestra especialidad y de 15.000 del consultorio general concluimos en que la población de niños constipado tiene una constante asimetría entre los percentilos de peso y talla a favor del primero, es decir son “gorditos”. Concluimos tras el análisis estadístico de todas las variable que son factores de riesgo los “hábitos evacuatorios” de la madre, la “mayor instrucción” o el “empleo calificado” de la madre y la “convivencia con abuelos”. En la estructuración de la familia vimos que es de riesgo para la constipación la condición de “hijo único o último” y mucho más si hay "una diferencia de mas de 6 años con el que le precede", lo que hemos definido como unico cultural y es criado como un niño especial, (proyecto de hijo casi insoportable). (12 – 15) Ver graficos 12 a 16
EXPERIENCIA MULTICENTRICA
En base a los datos ambientales y culturales tomados por nuestro grupo, acordamos por Internet, con algunas modificaciones, una hoja guía para recabar datos que llevamos a cabo con distintos grupos (La Plata, Córdoba, Rosario, Salta y La Habana) Presentamos de este un trabajo que fue premiado en el VI Congreso Iberoamericano en Madrid, titulado Estudio Epidemiológico Multicéntrico de la Constipación y/o Encopresis. Evaluación de Pautas Clínicas y Socioculturales (14)
En el demostramos una vez mas que la constipación es un problema frecuente en pediatría. Estimamos que constituye el 3 al 5% de las consultas pediátricas y entre el 10 y el 25% de los casos remitidos al gastroenterólogo pediatra . La encopresis fue uno de los principales síntomas asociado al estreñimiento crónico.
Nuestro objetivo fue describir las características socioculturales, clínicas y terapéuticas en pacientes pediátricos que consultaron por constipación y/o encopresis, para ello se diseñó un estudio prospectivo, multicéntrico, de carácter descriptivo. Se incluyeron 447 pacientes de siete centros diferentes (74 % argentinos, 26% cubanos). Se registró edad en meses hasta los 12, luego en años, sexo, ordenamiento de nacimiento en cuatro posibilidades (el primero, los del medio, el último, el único). Se destacó el colecho y la convivencia con abuelos, datos socioculturales de ambos padres(edad, instrucción y ocupación), motivo de consulta, tiempo de evolución, modalidad evacuatoria, encopresis, síntomas asociados, hábitos evacuatorios familiares, eliminación de meconio, uso de pañales, tratamiento anterior, enfermedades asociadas e ingesta de fármacos, historia dietética y alimentación actual. Se practicó examen físico, percentilos para peso y talla, examen del abdomen, ano y tacto rectal (TR). Se registró estudios solicitados y tratamiento indicado.
Nuestros resultados fueron: mujeres 47,7% y varones 52,3%. Edad: menores de 12 meses 12,3%, media 5,5 m , mediana 6 y modo 1m, y mayores de 1 año 87,7% media 4,4 años, mediana 4 y modo 3 años. El 46,5% fueron hijos únicos. La incidencia de encopresis fue menor en este grupo que en los hijos primeros y del medio. Colecho 42,1% y convivencia con abuelos 36,2%.
El motivo de consulta más frecuente fue: materia fecal dura (75,8%), ensuciamiento (42,4%) y dolor evacuatorio (34,5%). La media del tiempo de evolución fue de 21 meses, y se encontró relación entre esta y la presencia de encopresis. La modalidad evacuatoria en forma espontánea en el 49 %, el resto (51%) usaba supositorios, laxantes o enemas. La sintomatología evacuatoria más frecuente fue dolor, temor y rituales. Como síntomas asociados se halló DAR, inapetencia y meteorismo. Eliminación de meconio: 70,5% en las primeras 24 hs. 9,8% después e ignora el 19,7%.
La media del uso de pañales fue 21m y no encontramos relación entre el abandono previo y encopresis. La media del control de esfínter fue de 23 meses, en forma espontánea el 55% y adiestrado el 45%, y no encontramos relación entre el control temprano y la presencia de encopresis.
El 85% había recibido tratamiento previo a la consulta. Las indicaciones fueron dieta, supositorios y laxantes. Dentro de estos los mas utilizados fueron bifidosa y vaselina. Como enfermedades asociadas la Infección Urinaria estuvo presente en el 13% y la enuresis en el 11,6%.
En relación a la alimentación el 13,2% no recibió alimentación materna y solo el 17,7% lo hizo hasta los 6 m. El 15,6% tomó LV desde el nacimiento y el 80,6% lo hacía a los 6m. La ingesta diaria de alimentos fue la siguiente: LV 78,1% Carnes 43,8% Almidones 48,8% Frutas 31,8% Verduras 12,1% Legumbres 1,3% Gaseosas 35,8% y Golosinas 38,7%. (ver grafica)
Percentilos de P media 46,9 y T media 47.0. El abdomen fue normal en 49,2%, se halló fecaloma en 26,6%. Ano normal en 93,1%, fisuras, erosiones y anitis en el resto.
Se realizó TR en el 61,1% de los pacientes y los resultados más frecuentes fueron: materia fecal dura con esfínter hipertónico (29,7%) y materia fecal dura con esfínter normotónico (28,9%).
Estudios solicitados: ninguno 85,9%, Rx. 11,9%, Bio y /o Manometría 2,2%.
Tratamiento Gastroenterológico mas utilizados fueron: Dieta 24,8% Dieta + Laxantes 26%, Dietas +Enemas 14%, Dietas + Laxantes +Enemas 8,1%. Los laxantes más indicados fueron mucílagos y bifidosa.
Concluimos en que fue posible hacer un trabajo convenido por la red, que el motivo de consulta más frecuente (disconfort) está caracterizado por MF dura, ensuciamiento y dolor. Que las variables socioculturales que mostraron su impacto en la constipación fueron: ser hijo único, el colecho, la convivencia con abuelos y la alimentación. En este ultimo item vimos que se destaca el bajo aporte de fibra dietaria y que contrariamente alimentos pobres en fibra, lácteos y dulces son de alto consumo.
La encopresis no tuvo relación con la condición de hijo único ni con el abandono temprano del pañal.
MALOS HABITOS Y ASOCIACIONES PELIGROSAS
Como podemos constipar un hijo?
No dándole una alimentación completa y armónica. Consumir alimentos de acuerdo a las publicidades televisivas. Intentar crear o educar en un hábito voluntario algo que es involuntario. Intentar estimular la maduración de esfínteres que maduran solos. Sentarlo compulsivamente después de comer como si la materia fecal mágicamente hubiera llegado a la ampolla rectal. Hacerle creer que jugando con plastilina hará caca maleable.
Que es la encopresis?
Es la eliminación involuntaria (o voluntaria) de la materia fecal. Es cuando la materia fecal maneja el cuerpo o se maneja sola. El mundo se puede dividir entre los si controlan y los que no controlan sus esfínteres. Los primeros viven libres, se integran, hacen el amor Los segundos se marginan, se esconden, están solos.
El 50% de los chicos constipados, tienen ENCOPRESIS.
El 70 % de los encopréticos son o fueron CONSTIPADOS
DIETA Y CONSTIPACION
Fue altamente significativo el impacto de los hábitos alimentarios del niños su lacto-dieta (yogures, postresitos), jugos o gaseosas, carnes, golosinas, con el argumento de “otra cosa no me come”. Podríamos decir sin temor a equivocarnos que cuando se pregunta sobre frecuencias alimentarias facilitaríamos la respuesta diciendo: ¿Hace cuantos minutos que por última vez tomo leche?, ¿Hace horas que por última vez comió carne?, ¿Hace cuantos días que última vez comió verduras?, ¿Hace cuantos meses que por última vez comió lentejas o garbanzos?. En resumen, la leche se pregunta con reloj y las legumbres con almanaque. Incansablemente hemos hecho hincapié en el refrán que dice “la culpa no la tiene el chancho (el chico) sino el que le da de comer (los grandes)”. Finalmente descartadas las excepcionales causas orgánicas el tratamiento de la constipación responde ineludiblemente a la siguiente formula: “4C - 4A - 5F”. Vale 4 Comidas, 4 Ayunos y Fe, Fibra, Fuerza, Firmeza y Franela (caricias)
La madre la FIBRA la FIRMEZA y la FRANELA (caricias), el niño pone la FE y la FUERZA. Hay que saber esperar el hambre y recordar que cuanto mas hambre, menos pretensiones. La comida se ofrece, no se negocia.
Fibra: Es frecuente escuchar que los pacientes constipados tienen un intestino “lento” o “perezoso”, en realidad no tienen otra alternativa. El intestino normal se mueve en función de la consistencia de su contenido (la prueba es la enema). Pero ¿Hay evidencias de que en la constipación el intestino tiene deterioro motor en la infancia?. Di Lorenzo (16) dice que si bien esto es cierto en un subgrupo de adultos constipados que tienen un tránsito lento de colon o intestino delgado, tal situación es muy infrecuente en los niños (agrego de mi parte, tan infrecuente como es la neuropatía diabética o alcohólica o simplemente el envejecimiento celular en pediatría). La mayoría de los niños constipados no tienen un desorden primario de la motilidad, ellos han tenido una deposición traumática y dolorosa y deciden hacer (lamentablemente), una retención fecal “funciona”. Nos llamaria mucho la atención si el niños disfrutara con una deposición traumática, esto ya seria de orden psiquiátrico más que gastroenterológico.
Posiblemente la palabra “funcional”, lamentablemente universalizada, conduzca al lector a pensar que ese niños “funciona” así, cuando en realidad ese niño funciona como todas las personas normales de la tierra que pretenden evitar el dolor. Nuestros paciente que es normal, “retienen para no sufrir” y sufre por la consistencia de la materia fecal construida desde afuera sin una adecuada ingesta de fibra, tarea que indiscutiblemente le compete a los padres. ¿Cómo puede ser que un niño elimine dificultosa y dolorosamente un bolos fecales y la madre lo reconstruya nuevamente (a veces por indicación médica en la prescripción de yugur o quesos descremados) para repetir este doloroso episodio todas las semanas?.
Firmeza: El hombre para vivir con cierta seguridad necesita de alguna previsibilidad de las cosas. Saber que harán ante tal o cual dicho o hecho, hace que uno se conduzca diariamente con tranquilidad. No se puede vivir en la imprevisibilidad, ni puede el niño, que es literalmente un inimputable jurídico, decidir sobre ciertas cosas. Es responsabilidad de los padres decirle al niño que debe comer y a que hora y deberá hacerlo. Es un derecho del niño comer si lo desea. Los adultos ponen el contenido y el horario, el niño sus ganas. Si el niños no quiere comer, habrá otro contenido y en otro horario (también dispuesto por los mayores) y habrá otro deseo mas intenso del niño si entre estos dos momentos hemos sabido cuidar el ayuno. Dijimos al iniciar este capítulo: “El hombre es el único animal capaz de ponerse a la altura de su cría, hablarle de igual a igual, consultarla en sus apetencias y además.... Hacerle caso”. No debe la madre perseguir al hijo con la cuchara por la casa como una forma normal de incorporar nutrientes, como tampoco lo hará la maestra persiguiéndolo con una “cuchara” de historia por el recreo para incorporar conocimientos. Debemos enseñarle en el hogar la forma en que luego se conducirá en la vida.
Franela: Todo lo anterior parece muy rígido si no hubiera este componente final de caricias. Los padres deben ser firmes en la decisión de lo que deben comer sus hijos, porque de una nutrición adecuada y responsable depende la salud del menor. Si formulamos la pregunta ¿qué querés comer?, debemos estar dispuestos a aceptar la respuesta. De lo contrario no debemos formular la pregunta o hacer participar al niño de algo que no corresponde (y además hacerlo responsable). Saben decir las madres: “lo unico que toma son gaseosas”, como si el niño fuera el que las compró o si tuviera independencia economica!!!. Una vez hecho el habito de los alimentos adecuados en calidad y cantidad, el niños podrá decir de que forma le gustan comerlos o de que formas son mas ricos para el.
Los afectos entre adultos se transmiten con la palabra y con la piel. Debemos ser respetuosos con la palabra y afectuoso con las manos. Dijimos al iniciar este capítulo: “Ningún animal de la Tierra, somete, humilla, acorrala o castiga a su cría para que coma. El único que es capaz de semejante cosa es el hombre. Agregamos “ningún animal de la tierra le pregunta a su cría qué quiere comer” pero “dan la vida por ellas”.
Reflexione el lector, si un hombre quisiera transmitir un inequívoco mensaje de afecto a una mujer que habla otro idioma, deberá recurrir a las manos y hacer caricias. Si son aceptadas, habrá un vínculo aunque no haya palabras... por ahora.
CAUSAS ORGANICAS DE CONSTIPACIÓN:
Trastornos anatómicos y lesiones anales
• Fisuras anales
• Localización anterior del ano
• Estenosis anal y atresia anal
Secundario a trastornos endocrinos y metabólicos
• Hipotiroidismo • Acidosis renal
• Diabetes insípida • Hipercalcemia
• Hiperatiroidismo • FQP
• NEM tipo 2B
Estreñimiento neurogénico
• Trastornos de la médula espinal (mielomeningocele, tumor, etc.).
• Neurofibromatosis
• Parálisis cerebral, hipotonía
• Enfermedad de Hirschsprung
• Seudoobstrucción intestinal crónica
Inducido por drogas
• Metilfenidato • Fenitoína
• Imipramina • Fenotiacidas
• Antiácidos
• Medicación con codeína
• Intoxicación por vitamina D
Musculatura abdominal anormal:
• Sindrome de Prunne Belly
• Gastrosquisis
• Sindrome de Down
Otras:
• Botulismo
• Enteropatia por gluten
• Intolerancia a la proteina de la leche de vaca
Enfermedades del tejido conectivo:
• Esclerodermia • LES
• Sindrome de Ehlers Danlos
De las causas arriba mencionadas, solo tres merecen atención por la frecuencia:
Las secundarias a lesiones anales, la malformación anatómicas dentro de las que destacamos el ano anterior y las debidas a trastornos neurogénicos especialmente la Enfermedad de Hirschsprung (17, 18).
Las lesiones anales: erosiones, fisuras, anitis como causa de constipación secundaria son una causa frecuente en el inicio del cuadro de constipación. Frecuentemente, las eliminación de un bolo fecal o escíbalos producen una primera lesión dolorosa que conducirá al niño/a (normal) a retener y consecuentemente agravar el cuadro. No debemos subestimar en la consulta a la madre que nos informa sobre la presencia de dificultad evacuatoria en su hijo, que hasta ese momento presentaba deposiciones normales
El niño realiza rituales retentivos tal como juntar sus piernas, mantener las nalgas apretadas mediante actitudes de extensión de los miembros, esconderse o contornearse. Este relato debe orientarnos a la presencia de lesiones locales, más aun si la defecación se acompaña de gran sufrimiento, palidez y aparición de sangre en heces. Este es el inicio de una actitud cíclica de dolor-retención-dolor, que de no ser resuelto debidamente puede convertir este hecho aislado en un serio problema para el niño y su familia. Relatan las madres que el acto evacuatorio es una instancia de dolor y llanto del niño, presenciado con impotencia y llanto por la madre. Su diagnóstico rápido, un tratamiento adecuado y por sobre todas las cosas una modificación de los hábitos alimentarios, rompen este círculo de sufrimiento permitiendo al paciente y a sus padres liberarse de un potencial problema.
Por todo lo anterior y así como naturalmente se ausculta el tórax de todos los pacientes con tos, debemos observar el ano de quien consulta por constipación. Reservamos la indicación de la maniobra del “tacto rectal” para un gastroenterólogo pediatra o para un cirujano infantil.
Mención aparte son las causas congénitas o malformaciones anatómicas como la estenosis y la atresia anal. Su diagnóstico debe ser realizado precozmente, durante el primer examen del neonato. La observación detallada de la región sacra, glútea y anal, con buena luz, el pasaje de la sonda por ano son maniobras que por ser de rutina no deben de realizarse descuidadamente.
La posibilidad de ano anterior debe ser descartada también, con las mediciones especificas para tal patología, pero, si el diagnóstico se retrasara y el niño llega a la consulta tardía, el dato d e un esfuerzo defecatorio intenso y persistente ante deposiciones blandas, puede ayudarnos a sospecharlo. Un tacto rectal en manos expertas nos permitirá identificar el “escalón posterior” que junto con la Rx contrastada y eventualmente una electromiografía nos conducirán a la solución quirúrgica del problema.
En nuestra experiencia, hemos observado que si la resolución quirúrgica no se acompaña de un cambio de los hábitos dietarios, la respuesta puede ser pobre y a menudo frustrante. A veces algunos niños con malformaciones leves y con un cumplimiento estricto de una dieta rica en fibras, pueden defecar sin ningún tipo de problema.
La enfermedad de Hirschrsprung es la otra causa orgánica observada en los niños. Su diagnóstico como en las otras causas congénitas debe ser precoz.
Haremos una descripción somera del mismo recordando que esta caracterizado por la ausencia de las células ganglionares a nivel del plexo mientérico y la submucosa y que esto lleva a un segmento agangliónico que en su mayoría se localiza a nivel rectosigmoide. Su frecuencia es de 1 : 6000 RN. Afecta predominantemente a los niños (4:1).Y si bien se manifiesta de manera aislada, puede ser parte de diversos síndromes.
El simple dato del pasaje retardado de meconio es fundamental para el diagnóstico en el recién nacido, y debe ser consignado siempre.
La distensión abdominal y el tacto rectal con una ampolla rectal vacía son orientadores en el diagnóstico del neonato. La biopsia rectal profunda, es el método definitivo para establecer o excluir la enfermedad de Hirschsprung y se debe realizar siempre ante la ausencia o anormalidad del reflejo rectoanal inhibitorio.
En niños mayores, la persistencia del cuadro, se asocia con historia de constipación persistente y rebelde a los tratamientos, cuadros oclusivos y fecalomas de difícil manejo médico.
Su diagnóstico se orienta mediante radiografías baritadas, mostrando la zona estenótica (aganglionica) patológica y la amplia dilatación proximal. La realización de la manometría, en mayores de 15 días de vida, con ausencia del reflejo rectoanal inhibitorio es una prueba certera de esta patología En los niños mayores, generalmente constipados de larga data, la ausencia del mismo, no es sinónimo de enfermedad.
El tratamiento es quirúrgico y hay distintas técnicas para su realización. No obstante, un pequeño porcentaje de pacientes persisten sintomáticos postcirugía.
Como consideración final, debemos también pensar como causa de constipación crónica en niños pequeños la intolerancia a la proteína de la leche de vaca, que puede precipitar su inicio. Esto fue demostrado por Iacono y colegas, en niños italianos, en los cuales la constipación se resolvió en un gran porcentaje cuando se sustituyo por leche de soja, repitiéndose cuando la leche de vaca era reintroducida.
Finalmente debemos promover un cambio cultural en los hábitos de la familia y en la concepción del problema por los médicos que hacen atención primaria, para que mejore la calidad de vida del 5% de la población pediátrica. Es un deber ineludible e indelegable de todos nosotros lograrlo como pediatras y como gastroenterólogos.
ANEXO
HISTORIA DE LA HUMANIDAD RELATO DE 3.650.000 AÑOS EN 365 DIASCADA DIA REPRESENTA 10.000 AÑOS DE NUESTRA HISTORIA
1º de Enero: Nace la HUMANIDAD. Aparece en el Este de Africa el Australopithecus Afarencis.
1º de Julio: evoluciona a Homo habilis. Son Cazadores / recolectoras
21 de Septiembre: a Homo erectus siguen cazando y recolectando
15 de Octubre: a Homo sapiens hizo loe ningun animal de la tierra había podido hacer en millones de años: creó y dominó el fuego.
20 de Diciembre: Evoluciona en Europa a Hombre de Neandertal
26 de Diciembre: Evoluciona en Âfrica Hombre Sapiens sapiens es “Cro Magnon”, somos nosotros
El 28 de Diciembre: cruza el Mar de Bering. Descubre y puebla Norte y Centro América
El 29 de Diciembre: Descubre y puebla Sud América.
El 30 de Diciembre: Llega a Tierra del Fuego
El 31 de Diciembre:
00.00 Comienza el Neolítico. Comienza la Historia
02.00: Enterramos semillas y resucitan la plantas. Enterramos los muertos pensando que resucitaran...
03.00: Formamos las chozas. Nace la culpa y el miedo.
04.00: Comenzamos a escribir con “geroglíficos”.
08.00: Plantamos muchas semillas. Nacen las ciudades. Hacemos cementerios, tumbas... y el culto a la muerte. El Rey es la Ley
12.00: Comienzan los grandes cultivos y las moliendas
13.00: Fenicios crean la fonética y Griegos las hacen “letras”
14.00: Hacemos la primera Hogaza. Escribimos los Libros Sagrados y decimos que Dios nos ordenó: “que mande en los peces del mar y en las aves del cielo, y en todas las bestias y alimañas y en todos los reptiles que reptan por la tierra” y nos hizo notar que “Os he dado toda hierba sembradera, semillando semilla que hay sobre la faz de toda la tierra; y todo leño que tiene en sí fruto de semilla sembradera para vosotros será en comida” (Génesis 26 y 29)
16.00: Elaboramos el pan. Es un pan negro.
18.00: Recurrimos a distintos procedimientos para preservar alimentos: quesos, de leche cuajada; vino, de fermentos de uvas; dulces, de cocción de frutas y fiambres, de salación de carne.
19.00: El culto a los muertos se hace “Pirámide”
20.00: Roma es imperial y lujuriosa, Calígula incestuoso.
20.01: En los dominios romanos, nace Jesús
20.02: Teotihuacán es la Capital de América
21.00: LA TIERRA es indiscutiblemente el centro del Universo. Aquí, se sabe estuvo el despacho del Creador.
22.00: Aparecen las “brujas”, se funda la Sagrada Inquisición y surge el Renacimiento.
23.00: LA TIERRA no es indiscutiblemente más, ni fue nunca en centro del Universo. Giramos en torno al SOL
23.01: Colón descubre América y la colonizan.
23.30: El vapor tiene la fuerza de miles de hombres. Comienza la Revolución Industrial
23.35: Chirstoph Wilhem Hufeland escribe (sin saberlo) un best sellers “Makrobiotik”
23.39: México pega el “Grito de Dolores”
23.40: Se gesta la independencia Americana
23.41: Se elabora el “pan blanco”. La industria molinera le da origen. La miga inmaculada desplazaba fácilmente al pan negro.
23.42: Nacía la constipación industrial.
23.44: Félix Hoffman sintetiza el AAS.
23.45: Se comienzan a instalar en Inglaterra “inodoros con desagües”. La caca no va a las calles.
23.46: La industria es la de heladeras y automóviles.
23.47: Transcurre la 1ra Guerra Mundial.
23.48: Fleming descubre la penicilina
23.49: La Tierra está en los suburbios de la Vía Láctea. Somos nada en el Cosmos. El hombre se plantea “su drama existencial”. Nace el Existencialismo
23.50: Transcurre la 2da Guerra Mundial. El Holocausto. Estalla para el bien de la humanidad, la Bomba Atómica ...
23.51: Comienza a instalarse en la familia el “objeto transicional” Se le dira “Osito”. Se hace una estructura de alambre grueso que se llamara “baby sit” y remplaza los brazos de la madre. Hay epidemias de polio y en Brasil nace un Rey, se llama Edson Arantes Do Nascimento, le dirán Pele
23.52: Salk crea la vacuna contra la polio. Soy un RN. Nace la TV
23.53: Dick y V. de Kamer dicen: Hay personas a las que el pan nuestro de cada día, les hace mal...
23.54: Pediatras de Occidente promueven el Destete Universal. La mujer es comparada con la vaca. La rumiante le disputa a la mujer la nutrición del niño. Con un fenomenal marketing la batalla la gana la vaca. Se desteta occidente. El niño deja de sentir la piel...
23.55: La Droga es algo “común” en la clase alta. La demanda mundial ahora es de Armas y Alcaloides. El hombre pisa la Luna y comienza la conquista del Espacio. Desarrolan el metronidazol y la TMS
23.56: Se industrializa el yogur. Resulta un alimento vital para la especie humana. Sin él no se puede vivir, pensar, crecer, estudiar. Si la mujer no toma uno por día padecerá fatalmente osteoporosis y si lo toma tendrá constipación y prolapso. Nacía un dilema
23.57: Argentina tiene un rey, se llama Diego Maradona.
23.58: El mundo se hace electrónico, cibernético, autista y constipado. Aparecen las PC, se desarrollan los proquinéticos y se descubre el RGE.
23.59: Se reestablece la hidratación oral. La vena porta maneja mejor el agua que la radial. Cambia la historia de la diarrea aguda
23.59.10 Por primera vez en la historia de la humanidad, los niños duermen boca abajo. Aumentan las muertes súbitas. (Scragg R.K. The Lancet 347 (8993): 7-11. Enero 6 1996)
23.59.15: Las drogas llegan a la clase media y baja.
23.59.20: Se investigan bacteria que acompañaron al hombre durante millones de años, se reestablecía un acuerdo natural que había sido diezmado por los ATB. Se las denominan probióticos
23.59.25: Los niños solos en soledad, se consuelan con ositos. Conocen su primer consolador, y conocerán muchos otros.
23.59.30: Marshall descubre el H. Pylori. Los ATB sacan a la Enfermedad Ulcerosa del ámbito terapéutico de Sigmund Freud.
23.59.40: Cae (tiran) el Muro de Berlín.
23.59.45: Transexuales se casan por Internet
23.59.50: Hombres y mujeres no encuentran consuelo. Soledad sin hijos, parece ser la fórmula. Europa no tiene hijos
23.59.55: La SLAGHNP se inserta en el mundo y la industria alimentaria le agrega fibra al yogur... para resolver el dilema
23.59.57: El Mundo se globaliza y sigue un curso vertiginoso. Se discuten en sociología y economía otras posibles acepciones de las palabras “solidaridad” y “equidad”.
23.59.59: Escribimos un artículo de Constipacion y Cultura para la revista de Nutrición de Nestlé, para mejora la calidad de vida de los niños.
24.00.00: LA TIERRA sigue su viaje cósmico como si nada hubiera ocurrido o como si nada estuviera ocurriendo... Nosotros seguiremos siendo lo que pensamos y comemos... Nuestros hijos seguirán siendo lo que les enseñamos a pensar y le damos de comer...
Prof. Dr. Eduardo Angel Cueto Rua
Jefe de Servicio de Gastroenterología . HIEAgudos Sor María Ludovica. La Plata ARGENTINA
MATERIAL CONSULTADO Y REFERENCIAS
1) LA ESPECIA ELEGIDA MARTINEZ, IGNACIO y ARSUAGA, JUAN LUIS, ED, TEMAS DE HOY. MADRID 1998
2) LA APARICION DEL HOMBRE. JOSEF H. REICHHOLF . HUROPE SL 1996 BARCELONA
3) LA EXTRAORDINARIA HISTORIA DE LA VIDA. PIERO Y ALBERTO ANGELA. ED GRIJALVO. 1999 BARCELONA
4) EL ORIGEN DE LA HUMANIDAD. RICHARD LEAKEY. ED. DEBATE 2000. MADRID
5) HUMAN ORIGINS : IS TOUMAI THE FLY IN THE OINTMENT? NATURE MAGAZINE, VOL. 418, P. 133, 145, 152.
6) DEL HACHA AL CHIP. JAMES BURKE Y ROBERT ORNSTEIN. PLANETA DIVULGACION 1995. BARCELONA
7) SEXUALIDAD HUMANA DE PEDRO BUGANI. http://www.psicoanalisis-s-p.com.ar/sexualidad.html
8) ASOCIACION CELIACA ARGENTINA http://www.celiaco.org.ar/ar.asp
9) CONSTIPACION Y CULTURA PRESENTADO EN EL XIII CONGRESO LATINO AMERICANO Y IV IBEROAMERICANO DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA Y NUTRICION. PUEBLA, MEXICO 27 AL 30 DE OCTUBRE DE 1998 PRESENTACION ORAL PAG 16 DE RESUMENES
10) FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES SOCIALES CULTURALES EN LA CONSTIPACION. ANALISIS DE 1000 ENCUESTAS. PRESENTADO EN EL 1 CONGRESO ARGENTINO DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA Y 1 CONGRESO ARGENTINO DE NUTRICION PEDIATRICA BUENOS AIRES 1 AL 4 DE SEPTIEMBRE DE 1999. PAG.45 DEL LIBRO DE RESUMENES.
11) 1999 CULTURA HABITOS Y MITOS SOBRE EL WC. PRESENTADO EN EL 1 CONGRESO ARGENTINO DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA Y 1 CONGRESO ARGENTINO DE NUTRICION PEDIATRICA BUENOS AIRES 1AL 4 DE SEPTIEMBRE DE 1999 PAG 46 DEL LIBRO DE RESUMENES.
12) SOCIAL, FAMILIAL AND CULTURAL ENVIROMENTAL FACTORS AS RELATED TO CONSTIPATION. AN ANALYSIS BASAD UPON 1000 INQUIRIES. J P G N VOL 31 2000 – 241
13) HUMANIDAD: HITOS Y ALIMENTOS http://www.dardemamar.netfirms.com/humanidad.htm2001.
14) ESTUDIO EPIDEMIOLOGIACO MULTICENTRICO DE LA CONSTIPACION Y/O ENCOPRESIS. EVALUACION DE PAUTAS CLINICAS Y SOCIOCULTURALES. PREMIADO. PRESENTADO EN EL XV CONGRESO LATINOAMERICANO. ESPANA 2003 y 33 CONARPE. MAR DEL PLATA 2003
15) CONSTIPACION EPIDEMIOLOGIA Y CULTURA 2003. CURSO PEDIATRIA. DR E.CUETO RUA http://www.intramed.net.ar/cursos/pediatria.htm
16)-DI LORENZO, CARLO MD.MOVEMENTS OF A CONSTIPATED INTESTINE. JOURNAL OF PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY AND NUTR. JUNE 2004; 39: S552-S553.
17) FRANCISCO SÁNCHEZ RUIZ, FRANCISCO JAVIER GASCÓN JIMÉNEZ Y JESÚS JIMÉNEZ GÓMEZ. ESTREÑIMIENTO Y ENCOPRESIS. EN PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN PEDIATRÍA. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA.AÑO 2002.
HTTP://WWW.AEPED.ES/PROTOCOLOS/GASTROENTERO/8.PDF
18) SUNNY Z. HUSSAIN, MD, MRCP, AND CARLO DI LORENZO, MD PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY AND NUTRITION 0031–3955/02 MOTILITY DISORDERS. DIAGNOSIS AND TREATMENT FOR THE PEDIATRIC PATIENT
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