viernes, 14 de mayo de 2010

La Enfermedad Celíaca

La Enfermedad Celiaca

Eduardo A. Cueto Rua (1) Gabriela Nanfito (2), Luciana Guzmán(2)
(1) Servicio de Gastroenterología
(2) Unidad de Intestino Delgado.
Hospital Sor Maria Ludovica


INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Celíaca (EC) es la intolerancia alimentaria de orden genético más frecuente de la especie humana. Baste decir que en nuestro Servicio de Gastroenterología hemos diagnosticado mas de 1900 casos en los últimos 34 años y 92 y 73 nuevos casos en los años 2004 y 5 respectivamente.
Se trata de una particular respuesta inmune a proteínas de la dieta acompañándose frecuentemente, pero cada vez menos, de un cuadro de mala absorción. Su tratamiento consiste simplemente en eliminar “el pan nuestro de cada día” y todos aquellos alimentos que puedan contener lícita o ilícitamente gluten de Trigo Avena Cebada y Centeno (TACC).
Dijimos “frecuentemente pero cada vez menos”, porque gran cantidad de recientes estudios poblacionales en grupos de riesgo o no, nos permiten suponer que la mayoría de los celíacos podrían presentar cuadros oligosintomáticos o sencillamente “silentes”.
Para dimensionar adecuadamente la importancia de la celiaquía en el mundo actual remitimos al lector a un trabajo de Carlo Catassi (1) y para la mejor comprensión o con la idea de desentrañar algunos aspectos de la etiopatogenia hacemos lo propio con el trabajo del Dr. Fernando Chirdo y col (2), ambos de muy cómoda lectura.
La EC es el resultado de la interacción entre factores genéticos (constante absoluta) expresados en la mucosa intestinal y la respuesta inmune (constante relativa) por una parte y factores ambientales culturales (variable absoluta) como el consumo de trigo en cantidades impensables para la especie humana hace no más de 5.000 años. Agreguemos que ingerimos gran variedad de granos enteros, pero los de trigo “hechos polvo”. Si la respuesta inflamatoria o alérgica tiene que ver con la oferta de antígenos, la harina de trigo lo está haciendo más que ningún otro alimento y desde milenios. Esta descomunal cantidad de moléculas proteicas derivadas de prolaminas de trigo, avena (cuestionada) cebada y centeno desencadenan un fenómeno inflamatorio propio en algunos aspectos y generales en otros, causante de esta enfermedad. Nadie ve a la vera del camino, plantaciones que lleguen hasta el horizonte como si ocurre con los trigales que dan un inconfundible y áurico espectáculo

INMUNOPATOLOGÍA
Los linfocitos T CD4+ de lámina propia de la mucosa intestinal son protagonistas centrales de la inmunopatogenia de la celiaquía, ya que reconocen péptidos de gliadinas modificados por la enzima transglutaminasa tisular (tTG o TG2) (3), en individuos que presenten membranas celulares con los antígenos HLA-DQ2/DQ8. Este contacto o encuentro pone en marcha un proceso inflamatorio con liberación de citoquinas y otros mediadores de la respuesta inflamatoria, que en conjunto, determinan los cambios histocitológicos característicos (4, 5, 6, 7). Hemos considerado a la EC como el resultado de una respuesta inmune singular frente a macromoléculas de la dieta habitual (en occidente), como los de la región 56-88 de las alfa-gliadinas (8, 9, 10, 11); sin embargo, la inmunidad innata parece jugar un rol importante en el proceso inflamatorio y este en la inmunopatogenia (12, 13, 14, 15)

COMPONENTE GENÉTICO
Dijimos al inicio que “la EC es la intolerancia alimentaria de orden genético más frecuente de la especie humana”. La aparición cercana de 1 cada 150 en nuestra población (16) y la existencia de un 10 a 12 % de celíacos en familiares de los casos índices, la alta concordancia entre gemelos idénticos, hablan de un componente genético indiscutible (17, 18, 19, 20). Lo confirma además la existencia de un patrón característico de los antígenos de histocompatibilidad (HLA). Entre los alelos del locus DQ, el DQw2 se encuentra presente casi en el 100% de los pacientes. De los alelos DR, los DR3 y DR7 lo están y con mucha frecuencia. Las diferentes combinaciones entre una cadena alfa y otra cadena beta de los alelos DQ asociados a determinados alelos DR por desequilibrio de ligamento daría lugar a los distintos fenotipos presentes en los celíacos. (21, 22, 23).

EL ENCUENTRO “GLUTEN - EPITELIO - INMUNIDAD”.
La hipótesis etiopatogénica más aceptada y extendida de la EC es que resultaría de una respuesta inmune peculiar de la mucosa intestinal al gluten del TACC. Los mecanismos responsables incluirían una alteración de la permeabilidad por defectos en algunas proteínas reguladoras del epitelio como la zonulina (24, 25) y, especialmente, en la absorción de péptidos de gliadina para su presentación a linfocitos T CD4+ de la lámina propia. La modificación enzimática de dichos péptidos por la transglutaminasa tisular (tTG) aumentaría su unión a los receptores HLA clase II en las células presentadoras de antígeno resultando en activación de linfocitos T capaces de inducir lesión y muerte celular. Esta situación resultaría en hipertrofia compensadora de las criptas que, con la desaparición de las vellosidades genera la lesión característica (2, 7).
En los pacientes con EC la respuesta inmune frente a las prolaminas de TACC (o TCC) es específica y se desarrolla por una parte en la lámina propia y por otra en el epitelio. Aunque la implicancia de los linfocitos intra epiteliales (LIE) T CD8+ es menos conocida parecería ser una constante (7) así como su linaje (gamma delta). Ambas situaciones podrían ser inherentes a la genética del celíaco y no a una respuesta inflamatoria singular (7, 26).
Se ha sugerido que la puesta en marcha de la respuesta mediada por linfocitos T CD4+ requiere del reconocimiento del antígeno unido a las moléculas HLA-DQ2. Este hecho es propio del celíaco y pertenece a la imunidad adaptativa. Ademas intervendrían mecanismos innatos como por ejemplo IL-15 que tendría una doble función en la inmunopatogenia de la EC, al inducir la destrucción del epitelio por intremedio del par MIC A / NKG2D y al servir de nexo con la inmunidad adaptativa, aspectos que se estan estudiando y que también fueron observados por nuestro grupo. (2, 15, 15-a).
La falta de un modelo animal de la enfermedad celíaca dificulta el estudio íntimo del o los sistemas biológicos involucrados. No obstante el estudio de cultivos de tejidos humanos frente a fragmentos de prolaminas, han aportado valiosa información. Los trabajos de Falchuk marcaron un hito para estos estudios (27, 28, 29). Mas recientemente, la observación de alteraciones histológicas así como la identificación de marcadores de activación de linfocitos T en cortes de biopsias incubadas con diferentes fracciones de la proteólisis, ha permitido identificar a los fragmentos tóxicos involucrados en el hecho, tal como sería la aparición de péptidos derivados de la digestión de gliadinas frente a tripsina y pepsina (30, 31, 32, 33, 34, 35). Mediante esta técnica in vitro se identificaron las secuencias inductoras de estimulación T y potencialmente tóxicas (36, 37). Si bien la mayoría de los estudios se basan en el análisis de fragmentos derivados de gliadinas, también se encuentran secuencias tóxicas en gluteninas (38). Además, frente a péptidos de gliadinas, hordeínas y secalinas (del gluten del trigo cebada y centeno respectivamente) que comparten secuencias similares u homólogas se pudo observar una reactividad similar de diferentes líneas T (39).
La observación de que los péptidos de gliadinas deamidados por tTG presentaban mayor capacidad de unión a HLA-DQ2 y, consecuentemente, mayor estimulación de las líneas de linfocitos T, introdujo un cambio substancial en la interpretación del rol de esta enzima (41, 42). La deamidación de glutaminas por la tTG no es aleatoria, ya que estudiando distintos substratos naturales o de síntesis se establecieron ciertos requisitos de secuencia para una deamidación selectiva (43, 44).
Por otro lado, los estudios de unión de péptidos a HLA-DQ2 (47, 48) y a DQ8 (42) permitieron establecer las restricciones de anclaje y definir las secuencias de gliadinas que tienen mayor afinidad de unión. Considerando en conjunto las restricciones de secuencia para la deamidación selectiva y las restricciones de anclaje de las moléculas HLA-DQ2/DQ8, fue posible proponer algoritmos que predicen, en forma teórica, las secuencias potencialmente tóxicas (39, 40).
Recientes estudios del grupo de Berbeke y Brunser han tratado de dilucidar también los fenómenos del contacto gluten-epitelio y analizar los daños moleculares en el tejido conectivo y la matriz de la membrana celular (45, 46).
La estimulación in vitro de biopsias de yeyuno de celíacos con fragmentos de gliadinas obtenidos por digestión proteolítica con péptidos sintéticos induce una respuesta de tipo Th1, en la que predomina el IFN gamma, cuyos niveles se normalizan en la fase de remisión (2, 49, 50, 51). Dado que IFN gamma se produce en ausencia de IL-12, su síntesis dependería de otros factores, como IFN alfa (52), y de otras citoquinas de la familia del receptor IL-2R (clase I) (53), como IL-18, IL-7 e IL-15 (54, 55).
La IL-10 tiene un importante rol regulador de la respuesta en la mucosa y, en particular, se ha sugerido que podría inhibir las respuestas Th1 frente al gluten (56). La mucosa intestinal produce IL-10, cuyo origen puede estar en los linfocitos T de la lámina propia (57) o en los linfocitos intraepiteliales (LIEs) (51), aunque hay estudios en los que no se ha detectado expresión de ARNm de IL-10 en el intestino de pacientes con EC (49). Otro factor regulador de interés es el TGF alfa, cuya expresión está disminuida en la EC, comparado con el intestino sano (58). Un rol importante de las células dendríticas de la lamina propia fue descripto por Chirdo y col. ya que éstas participan en la modulación de la respuesta y en la diferenciación de las células T reguladoras (59).
Todo este proceso inflamatorio, en algunos aspectos propios de la celiaquía y en otros vía la respuesta natural de la inflamación, produce la lesión de la mucosa intestinal que se traduce en un polifacético cuadro clínico y en una puesta en marcha de la respuesta inmune que, en la mayoría de los casos, retrograda absolutamente una vez iniciada la dieta (7).

HITOS DE LA ENFERMEDAD CELIACA:
Se reconocen al menos 4 “hitos” que han cambiado su historia
1-Samuel Gee, quien en 1888 hizo una descripción minuciosa de la enfermedad, que hoy, con mínimas observaciones, sigue siendo de sorprendente precisión, vigencia y utilidad. (60)
2-Dicke y Van de Kamer, quienes en 1950 demostraron que el alimento causante de este cuadro era el Trigo. Luego Avena Cebada y Centeno. Estos investigadores permitieron por primera vez un tratamiento eficaz de la celiaquía. (61, 62)
3-Las Asociaciones Celíacas, quienes en la búsqueda y/o construcción de “un mundo mejor” para ellos o sus hijos, cambiaron la historia del tratamiento y el modo de ver la celiaquía. Estos grupos se inician en Inglaterra como Sociedad Celíaca en el año 1968 (63). En La Plata a fines de 1978 se funda el primer grupo argentino como Club de Madres de Niños Celíacos, que fuera la base de la Asociación Celíaca Argentina. (64).
4-Los autoanticuerpos, cuyo descubrimiento (65) permitió la sospecha diagnóstica, el seguimiento y pesquisa de EC. En esta área, nuestro grupo publicó la primera serie en el mundo de casos positivizados durante el desafío, trabajo realizado en el año 1985 (66) y el primer estudio de determinaciones al diagnóstico, al seguimiento en cumplidores, en transgresores y en familiares asintomáticos, realizado en 1986 (67)

FORMAS CLINICAS

SINTOMÁTICAS:
SMA Agudo, las 3 “D”: Diarrea, Distensión, Desnutrición, (68, 69).
SMA Crónico: Baja Talla Comparativa (BTC) y Signos Carenciales (SC) en piel mucosas y faneras. (70).
Asociadas: a otras enfermedades tales como inmunodeficiencias, autoinmunes, del colágeno y genéticas.(71, 72, 73, 74, 75). Este grupo se busco enfáticamente desde hace 15 años al poder contar con marcadores serológico que nos permitían un “screening en grupos de riesgo”.
Oligosintomáticas. Fueron y dejaran de ser rarezas sólo cuando los cuadros “inexplicables” se acompañen de una determinación de autoanticuerpos.
SILENTE: O asintomáticos, observable en familiares directos o en hallazgos de screening de población sana. Esta formas se ve cada día mas por la gran cantidad de celiacos que se diagnostican en la actualidad gracias a la forma simple de su pesquisa que evita prolongadas o tediosas pruebas de absorción.
LATENTE: Este extraño cuadro clinico se caracteriza por haber sido celíaco confirmado mediante biopsias, pruebas terapéuticas y desafíos y no presentar en la actualidad atrofia vellositaria a pesar de la ingesta regular de gluten. Estos pacientes mantenien la integridad del epitelio intestinal y buen estado general.
POTENCIAL: Tener los marcadores genéticos, el ambiente para desarrollar y no padecerla. Tal vez el ejemplo mas claro sea el de los melizos idénticos en los cuales un es celiaco y el otro no (76)

LABORATORIO DE ABSORCION
El laboratorio de absorción ha sido clásicamente la determinación de grasas en materia fecal, por métodos cuantitativos como el Van de Kamer (VN: < de 2,5gr por 24hs) y Esteatocrito (VN: < de 3%) o cualitativos (Químico Funcional) como la observación directa de glóbulos de grasa en el examen microscópico de materia fecal o puestos en evidencia con Sudan IV. (61, 62, 77, 78)
Otra determinación clásica del laboratorio de absorción ha sido la D–Xilosa (VN: > de 30 mg 1ra y 2da h.), pero esta prueba ha quedado en la actualidad rezagada o sólo utilizada para documentar la absorción de hidratos de carbono en los trabajos de investigación clínica. (79, 80)
El clearance de alfa antitripsina (alfa1AT) es una prueba también muy utilizada. Se trata de la determinación de una proteína circulante que se excreta por el intestino dañado indicando la existencia de una enteropatía perdedora de proteínas, esta molécula es muy estable y resiste la degradación enzimática y bacteriana de la luz del intestino (VN: 12,3 ml/24hs). Otros marcadores (indirectos) de malabsorción (aporte o síntesis) son la determinación de Hb que con valores < 10 gr/l debe hacernos sospechar tanto una carencia del aporte como una malabsorción del mismo. Finalmente y similar interpretación puede hacerse con la Albúmina sérica cuyo valor inferior a 2,5 gr/l debe ser siempre un signo de “alarma nutricional”. Todos en conjunto integran un criterio mayor para indicación de BID denominado “Laboratorio de Absorción Alterado”. Queda por destacar la determinación de IgA (e IgG) antigliadina cuya muy buena sensibilidad, especificidad y costo han sido de mucha utilidad para la pesquisa de la celiaquía. Es también considerada por nosotros un “criterio mayor”. (81)


ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las lesiones producidas en el epitelio duodeno-yeyunal se caracterizan por una importante respuesta inflamatoria celular linfoplasmocitaria inespecífica y un agrupamiento (o incremento) de los linfocitos intraepiteliales gama / deltasingularmente aumentados en la EC (82, 83, 84).
Este proceso inflamatorio es seguido de una progresiva atrofia y posterior desaparición total (o subtotal) de las vellosidades intestinales y una (inevitable) hipertrofia críptica compensatoria del daño ocurrido. Este fenómeno es cráneo caudal y más intenso cuanto más proximal, describiéndose clásicamente como universal.
En la foto grafica 1 puede verse la relacion vellosidad cripta claramente. Nuestro punto de corte para decir mucosa compatible con enfermedad celiaca los grados III y IV. En ocaciones hay enteropatias grado II con altos titulos de Autoanticuerpos que nos hacen `poner en marcha el “proceso diagnostico” de enfermedad celiaca. En ocaciones una sola biopsia alcanza, en otras el diagnostico se toma su tiempo. (7, 85, 86)
Para entender debidamente la fisiopatología recordemos que el intestino delgado cumple funciones finales digestivas (disacáridos y polipéptidos) y absortivas (alfa ácidos grasos, beta monoglicéridos, monosacáridos, aminoácidos y dipéptidos, además de vitaminas minerales y oligoelementos).
Los aminoácidos, a diferencia de los hidratos de carbono y lípidos, se absorben tanto en el yeyuno como en el ileon. Recordemos que un adulto normal pierde de su tracto digestivo, aproximadamente 100 gr de células / día, que deben ser digeridas y reabsorbidas donde quiera que esto ocurra. La materia prima del cuerpo humano (proteínas), se absorben plenamente y el excedente se pierde casi exclusivamente por orina. (77)
Las primeras porciones del duodeno y del yeyuno son además los sintetizadores y disparadores de las hormonas digestivas (colecistoquinina, pancreozimina, secretina y enterogastrona) las que son responsables de la inducción, síntesis y secreción enzimático-digestiva (lipasas, proteasas y amilasas). De este modo una atrofia vellositaria con destrucción de los enterocitos alteraría el fenómeno hormonal-enzimático, agregándose ahora un fenómeno de mala digestión, a un proceso inicialmente sólo malabsortivo. (87, 88). Este fenómeno no pudo ser corroborado por nuestro grupo (89) Foto graficada 1

TRATAMIENTO:
En 7 segundos se indica un tratamiento que debe hacerse 70 años. Al momento de decir “Observamos una atrofia completa de vellosidades intestinales y debe hacer una dieta Sin Trigo Avena Cebada y Centeno (SIN TACC) y no puede comer ningún alimento industrializado que los pueda contener”, hemos cambiado la vida del paciente de una vez y para siempre. A partir de este momento es tan importante lo que se pone en el cuerpo como nutrientes como lo que se pone en la cabeza como concepto de la celiaquía. Dijimos al inicio la Celiaquía no es una enfermedad, es un modo de ser. Agregamos lo que comúnmente dicen las madres de la Asociación Celíaca Argentina (ACA), “Si usted cree que es celiaco, concurra a su medico si sabe que lo es venga a las reuniones de la Asociación.” (64)
Establecido el tratamiento correcto tanto del cuerpo como del modo de ser, nuestro grupo ha podido comprobar el descenso de la IgA EmA AGA y tTG en controles trimestrales que demostraron que la IgA AGA desciende muy rápidamente (lo que la hace apta para verificar el cumplimiento de la dieta) y no así las otras dos (EmA y tTG) que perduran en el tiempo a pesar de la dieta correcta y mucho más aún las respuestas de estos marcadores mediada por IgG. (90)

NUESTRA EXPERIENCIA
Realizamos desde hace poco más de tres décadas el estudio sistemático del Síndrome de mala absorción con biopsia de intestino delgado (5000 biopsias de yeyuno, dato del Servicio de Anatomía Patológica) y nos guiamos en esta decisión desde hace poco mas de 10 años por los Criterios explicitados en la Tabla 1. Decimos que podemos hacer una biopsia con al menos dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. Damoa un valor de 4 puntos a cada signo o dato objetivable y 3 a cada síntoma o dato subjetivo. Hemos aquilatado una experiencia de casi 2000 celiacos diagnosticados por esta rutina comunicada recientemente. (72, 90, 91, 92, 93).
Tratamos de adiestrar al medico en la sospecha ante las distintas formas de presentación y hacemos propia la expresión “el que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra”.

SMA AGUDO:
Cuadro clinico observable preferentemente en niños de primera infancia con una media y modo 2 años. Representan en el universo de nuestra el mayor porcentaje de pacientes 78 %, aunque en los últimos tiempos esta incidencia, por obra del conocimiento y de los marcadores serológicos ha descendido en los últimos 3 años al 40%. Esto demuestra que los niños no acuden al consultorio con el grado de desnutrición observable hace apenas 15 años. En la Gráfico 2, vemos el mayor impacto en el peso y menor en la talla. El peso de estos niños esta en una media de Percentil 3 y una Talla del Percentil 15. En los ultimos tres a es del de P5,5 para el peso y 16,7 para la talla
Nuestra estrategia y tarea fue y es transmitir nuestra experiencia y difundir los CRITERIOS (91, 92, 93) que hemos utilizado durante décadas para la indicación BID y las formas de hacer las pesquisas en los grupos de riesgo que nos ha permitido tener una de las series más importantes de la República Argentina. Como dijimos estos cuadros no son excluyentes y pueden presentarse conjuntamente.
Nuestro grupo de trabajo ha predicado la sospecha de la EC en aquellos niños entre 1 y 2 años de edad que presentaren el SMA Agudo de las tres “D” (Diarrea, Desnutrición, Distensión abdominal). Esta sospecha debe incrementarse si el cuadro persiste luego de haber sido sometidos a una dieta hipofermentativas (sin residuos) y además haber sido tratado con una droga que tenga efectos bactericidas y parasiticida (furazolidona o metronidazol). En áreas de mayor riesgo social se puede intentar con la primera propuesta o apelar la doble terapia (mebendazol-tinidazol). De continuar este cuadro y ser irreductible el puntaje, nuestra postura es apelar al sondeo duodenal y la BID para descartar la enfermedad celiaca y/o las aotras causas que pueden producir un cuadrto clinico de estas características (Abetalipoproteinemias, linfangiectasia intestinal, strongyloidiosis, Enfermedad de Whipple etc).
. Esta enfermedad debe sospecharse especial y sistemáticamente cuando nuestro paciente es el “único miembro” de la familia que presenta esta sintomatología, independientemente de las condiciones sociales. Este dato anexo, “único miembro”, por su importancia estratégica lo hemos considerado también un criterio incluyente de valor similar al de tener, un familiar celíaco.

SMA CRONICO:
El cuadro clínico caracterizado por la Baja Talla Comparativa frente a hermanos y/o padres (BTC) y la observación de Signos Carenciales (SC) en piel mucosas y faneras, constituyen una forma de presentación característica de este síndrome y podriamos agregar, casi propio de la segunda infancia (edad pre escolar y escolar) (media 5 años). Esta forma clínica fue especialmente difundido por nuestro grupo (70) Se realizaron campañas de información por los medios de difusión pública promocionando la consulta “del primer alumno de la fila escolar”, “el petiso del grado” más aun cuando sus hermanos estaban en la zona media de la fila. Y se pesaron miles de niños con miles de notas de autorización explicitando el motivo. Representan en nuestra serie el 10 %. En la actualidad este cuadro representa el 26,3%. Esto demuestra el mayor índice de sospecha en padres y pediatras ante estas observaciones clínica. “No es que mas adelante va a crecer, tampoco que la calidad del cabello mejorara con algún tipo de shampoo, aca hay algo y nuestra tarea es encontrarlo”. En la Gráfico 2 vemos el impacto tanto en la talla como en el peso.
Nuestra estrategia en el SMA Crónico se caracterizó por difundir lo que podríamos definir como un “niño frágil”, se lo veía con baja talla comparativa con hermanos y/o padres. Este niño no satisfacía la altura esperada en función del mensaje genético y solía contar con la presencia de signos carenciales en piel mucosas y faneras. (70) Estos signos son fácilmente observables. En la boca vemos la llamada lengua depapilada (que permite ver las papilas caliciformes a costa de la desaparición de las fungiformes). Los desnutridos raramente o nunca tienen lengua saburral, no producen y no descaman a pesar del ayuno. En la comisura de los labios se observa la llamada queilitis angular. En faneras se destacan el pelo seco, descolorido, quebradizo y uñas fragmentadas En la piel se percibe su característica de “pálida” y/o áspera, seca y fina. Estos signos clínicos denuncian una mala absorción vitamínica y debe sospecharse siempre ante ellos una celiaquía.

ENFERMEDADES ASOCIADAS:
Este grupo especial, cada vez más numeroso ha sido estudiado en pacientes que originariamente presentaron inmunodeficiencias, enfermedades autoinmunes y del colágeno, y luego en el grupo de pacientes con Diabetes tipo I, Síndrome de Down, Duhrin, Hipotiroidismo, Sjögren, HCAut, Artritis, Epilepsias, Autismo. Estos pacientes tienen una media de edad de 7 años.
Los Servicios de Endocrinología, Inmunología, Reumatología, Hematología, Nefrología, Neuropsiquiatría y Genética que atienden estos pacientes remiten a Gastroenterología estos niños con determinación previa de autoanticuerpos (tTG y EmA). Llama la atención que este grupo puede no presentar signos ni agudos ni crónicos de malabsorción. Nuestro grupo los registra y diagnostica preferentemente mediante biopsia múltiples endoscópicas, “de este modo podemos seleccionar el área adecuadamente o destacar mediante la cromoendoscopía el sitio ideal de la toma” (94, 95), Este grupo de pacientes representa sólo el 11 % del universo.
Nuestra estrategia. Propusimos establecer la sospecha de la celiaquía en todas las enfermedades asociadas cargando las tintas en las enfermedades de carácter autoinmune. Un capítulo especial merecío el estudio de esta forma de presentación. El diagnóstico de este grupo de pacientes suele presentarse sin el clásico cuadro de malabsorción, no obstante su tratamiento mejora la calidad de vida y la evolución de la enfermedad primaria (¿inicial?) o secundaria (y agravada) que padece (96). Como vimos, vínculos genéticos e inmunológicos determinan estas asociaciones. Este grupo representa en nuestra casuística, de los últimos lustros, el 11 % de los pacientes diagnosticados.
Inicialmente veíamos inmunodeficiencia de IgA asociada a esta enfermedad, luego el grupo de los pacientes con dermatitis herpetiforme (65), mas tarde niños con Diabetes Tipo 1 y los niños con Síndrome de Down, Epilepsias con o sin Calcificaciones Cerebrales occipitales, posteriormente el resto de las enfermedades autoinmunes y recientemente enfermedades del colágeno. (97, 98, 99,100, 101, 102, 103, 104) Hemos realizado en poco tiempo muchos estudios en estos pacientes ante estas “nuevas” asociaciones. Debemos esperar la verdadera incidencia una vez estabilizada la demanda. En los últimos 3 años diagnosticamos un 12,5% de pacientes celiacos con estas enfermedades lo marca una estabilidad en esta forma clinica. Fueron ellas 10 niños con diabetes, 7 con deficiencias de IgA, 4 con Síndrome de Down, otros 4 con colagenopatías, 3 con tiroiditis y 1 niño con calcificaciones cerebrales.
En la Gráfico 2 vemos que los pacientes no presentan un grado de desnutrición preocupante, mas bien corresponden a la población normal.

OLIGOSINTOMÁTICA. Frecuentemente observada en adolescentes mayores o adultos jóvenes o en parientes de celiacos en primer grado pesquisados por serología. Gran cantidad de personas consultan por haberse “familiarizado” con la celiaquía y sus variados signos o síntomas de poco o ningún impacto en la vida cotidiana, pero de carácter crónicos tales como dolor abdominal recurrente, anemia, pelo ralo, sueño alterado, irritabilidad, diarreas intermitentes, abortos, decaimiento, astenia, etc. Representan en nuestra serie por hoy sólo el 1 %.
En la Tabla 2 vemos que los parientes en primer grado, (en nuestro caso hermanos de caso indice) son eutróficos y se han diagnosticado por haber presentado marcadores positivos en una prueba de búsqueda en grupos de riesgo
En el adulto de la 4ta década de la vida se presenta nuevamente al igual que en pediatría con su nueva forma florida. Aproximadamente sólo el 50% de pacientes tienen una diarrea clínica significativa. La anemia por deficiencia de hierro es ahora la presentación clínica más común en los adultos celíacos. Otras anormalidades del laboratorio incluyen la anemia macrocítica debido déficit de absorción de folatos (o, raramente, vitamina B12). Coagulopatías que resultan de la deficiencia de vitamina K, o deficiencia de vitamina D, que conduce a hipocalcemias y niveles elevados de fosfatasa alcalina. Otras manifestaciones reconocidas incluyen la existencia de abortos espontáneos, infertilidad, fracturas, síndromes psiquiátricos, autismo, así como variados cuadros neurológicos como neuropatía periférica y ataxia. (105, 106, 107, 108, 109). Nos han consultado excepcionalmente adultos (registro Data Med) solo en pocas oportunidades. Eran paciente que referian abortos reiterados, algunas por signos carenciales en piel mucosas y faneras (cabello y uñas) otras con adelgazamiento y diarrea crónica, y también jóvenes mujeres que hasta llegar al diagnóstico de celiaquía habían sido estudiadas y tratadas como casos de anorexia nerviosa y/o bulimia. (110, 111)
Del análisis de los criterios clínicos para indicación de BID, surge que cuando tenemos 24 puntos hay 1 posibilidad entre 2 de que el paciente tenga una atrofia severa de intestino. Nosotros indicamos la biopsia sin ningún otro análisis cuando el paciente llega a este scorre.
Cuando llega a la consulta un paciente con auto anticuerpos positivos, cualquiera sea el puntaje clínico y aun sin ningún signos o síntomas, se hace la biopsia de intestino (silente). El valor que tendemos a atribuirle al dato de Autoantucerpos EmA y/o tTG positivos, estaría en el orden de los 36 puntos, ya que con este guarismos, la incidencia de atrofia vellositaria es del 87% similar a EmA + 89% y tTG+ 82% (112, 113).

Concluimos esta actualizacion diciendo “De poco sirve tener una persona sana eutrofica y fisicamente integra que cree que padece una enfermedad genética, de carácter crónico que lo condiciona o limita” y agregamos: “Tan importante es lo que se pone en la boca de estos paciente, como lo que se pone en la cabeza al momento de construir el modo de ser celiaco”.


Bibliografía
1- Catassi C. El mapa mundial de la enfermedad celíaca. Acta Gastroenterol Latinoamer. 2005-35: 46-55.
2- Chirdo F. Garrote J, Arranz E. Nuevas perspectivas terapéuticas, basadas en un mejor conocimiento de su patogenia molecular. Acta Gastroenterol Latinoamer 2005- 35 183-89.
3- Amantea G, Gammarano M, Zefferino L, Martín A, Romito G, Piccirillo M, Gentile V. Molecular mechanisms responsible for the involvement of tissue transglutaminase in human diseases: Celiac Disease. Front Biosci. 2006 Jan 1;11:249-55.
4-Leon AL, Garrote JA, Arranz E. Cytokines in the pathogeny of celiac disease. Med Clin (Barc). 2005 Oct 15;125(13):508-16
5- Sollid LM. Coeliac disease: dissecting a complex inflammatory disorder. Nature Rev 2002; 2:647-55.
6- Schuppan D, Hahn EG. Gluten and the gut – lessons for immune regulation. Science 2002; 297:2218-20.
7- Drut R. Cueto Rua E. A 1985: "Análisis cuantitativos e inmunohistoquímico de la mucosa yeyunal de niños con enfermedad celiaca y con dieta libre de gluten. Arch Argen Pediatr:1985; 83; 20-24. 1985
www.e-gastroped.com.br/sept97/index.htm
8- Arentz-Hansen H, Korner R, Molberg O, et al. The intestinal T cell response to a-gliadin in adult celiac disease is focused on a single deaminated glutamine targeted by tissue transglutaminase. J Exp Med 2000; 191:603-12.
9- Anderson RP, Degano P, Godkin AJ, et al. In vivo antigen challenge in celiac disease identifies a single transglutaminase-modified peptide as a dominant A-gliadin T-cell epitope. Nat Med 2000; 6:337-342.
10- Qiao SW, Bergseng E, Molberg O, et al. Antigen presentation to celiac lesion-derived T cells of a 33-mer gliadin peptide naturally formed by gastrointestinal digestion. J Immunol 2004;173:1757-62.
11- Qiao SW, Bergseng E, Molberg O, Jung G Fleckenstein B, Sollid LM. Refining the rules of gliadin T cell epitope binding to the disease-associated DQ2 molecule in celiac disease: importance of proline spacing and glutamine deamidation. J Immunol. 2005 Jul 1;175(1):254-61.
12- Maiuri L, Ciacci C, Ricciardelli I, et al. Association between innate response to gliadin and activation of pathogenic T cells in coeliac disease. Lancet 2003;362:30-7.
13- Londei M, Ciacci C, Ricciardelli I, Vacca L, Quarantino S, Maiuri L
Gliadin as a stimulator of innate responses in celiac disease. Mol Immunol. 2005 May;42(8):913-8. Epub 2005 Jan 11. Review.
14- Maiuri L, Ciacci C, Ricciardelli I, Vacca L, Raia V, Rispo A, Griffin M, Issekutz T Quaratino S, Londei M. Unexpected role of surface transglutaminase type II in celiac disease. Gastroenterology 2005 Nov, 129 (5): 1400-13
15- Hue S, Mention JJ, Monteiro RC, Zhang S, Cellier C, Schmitz, Verkarre V, Fodil N, Bahran S, Cerf-Bensussan N, Caillat-
Zucam S. A direct role for NKG2D/MICA interaction in villous atrophy during celiac disease. Immunity 2004; 21:367-77.
15-a- Allegretti Y., Cueto Rua E., Namfito G., Hernandez K., Fuertes M., Zwirner N and Chirdo FG. MIC A expression in normal and coeliac intestinal mucosa". Poster 343. Abstract book pag. 91. VII Latin American Congress of Immunology. ALAI. 2 al 6 de octubre, 2005. Córdoba. Argentina
16- Gómez JC, Selvaggio G, Viola M, et al. Prevalence of celiac disease in Argentina: screening of an adult population in the La Plata Area. Am J Gastroenterol 2001;96(9):2700-2704.
17- Marchisone S y Col. Anticuerpos tTG en pacientes asintomáticos con riesgo genético para EC. Congreso de la SLAGNP. Cordoba, Junio del 2001, 113 pag. 60.
18- Auricchio S, Casaca G, Tosi R, Visakorpi J, Maki M, Polanco I. Coeliac disease as a familial condion: identification of asintomatico coeliac patients within family groups. Gastroenterology international 1988, 1: 25-31.
19- Nistico L, Fagnani C, Coto I, y col. Concordance, disease progression, and heritability of coeliac disease in Italian twins. Gut. 2006 Jan 24;
20- Tursi A, Inchingolo CD, Rella G. Identical endoscopic and histological finding on two monozygotic twins affected by coeliac disease. Dig Liver Dis. 2006 Jan;38(1):65-7.
21- Mearin M L, Biedmont I, Pena S, et al. HLA DR phenotype in spanish coeliac children: their contribution to the understanding of the genetic of the disease. Gut 24: 532-7, 1983
22- Bunawan T, Angelini G, Larrick J. et al. A combination of a particular HLA DP beta allele and an HLA DQ heterodimer confers susceptibility to coleliac disease. Nature 1989, 339: 470-3.
23- Sollid L, Markussen G, Ek J, et al. Evidence for a primary association of a celiac disease to a particular HLA DQ alfa / beta heterodimer. J. Exp. Med. 1989; 169: 345-50
24- Fasano A, Not T, Wang W, Uzzau S, Berti I, Tommasini A, Goldblum SE. Zonulin, a newly discovered modulator of intestinal permeability, and its expression in coeliac disease. Lancet. 2000 Apr 29;355(9214):1518-9. 25- Smecuol E, Shugai E, Niveloni S, Vazquez H, Pedreira S, Mazure R, Moreno ML, Label M, Mauriño E, Fasano A, Meddings J Bai JC. Permeability, Zonulin Production, And Enteropathy In Dermatitis Herpetiformis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Apr;3(4):335-41
26- Watson RG, Johnston SD. Intra-epithelial T cells in coeliac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004 Oct;16 (10): 961-8
27- Falchuk ZM, Nelson DL, Bernardin JE, Kasarda CC, Hague NE, Strober W. Gluten-sensitive enteropathy. Influence of histocompatibility type on gluten sensitivity in vitro. J Clin Invest. 1980 Aug;66(2):227-33.
28- Falchuk ZM, Update on gluten-sensitive enteropathy. Am J Med. 1979 Dec;67(6):1085-96. Review.
29-Katz AJ, Falchuk ZM Definitive diagnosis of gluten-sensitive enteropathy. Use of an in vitro organ culture model. Gastroenterology. 1978 Oct;75(4):695-700.
30- Ciclitira PJ, Ellis HJ. In vivo gluten ingestion in celiac disease. Dig Dis Sci 1998; 16:337-40.
31-Ellis HJ, Pollock EC, Engel W, et al. Investigation of the putative immunodominant T cell epitopes in celiac disease. Gut 2003; 52:212-17.
32- Fraser JS, Engel W, Ellis HJ, Moodie SJ, Pollock EL, Wieser H, Ciclitira PJ. 20 Coeliac disease: in vivo toxicity of the putative immunodominant epitope. Gut. 2003 Dec;52(12):1698-702.
33- Ellis HJ, Pollock EL, Engel W, Fraser JS, Rosen-Bronson S, Wieser H, Ciclitira PJ. Investigation of the putative immunodominant T cell epitopes in coeliac disease. Gut. 2003 Feb;52(2):212-7
34- Ciclitira PJ, Jonson W, Dewar DH, Ellis HJ. The pathogenesis of coeliac disease.Mol Aspects Med. 2005 Dec;26(6):421-58.
35- Ellis HJ, Ciclitira PJ. Natural variation in toxicity of wheat. Gastroenterology. 2005 Dec;129(6):2129;
36- Arentz-Hansen H, McAdam SN, Molberg O, et al. Celiac lesion T cells recognize epitopes that cluster in regions of gliadins rich in proline residues. Gastroenterology 2002; 123:803-9.
37- Shan l, Molberg O, Parrot I, et al. Structural basis for gluten intolerance in celiac sprue. Science 2002; 297: 2275-9
38- Molberg O, Uhlen AK, Jensen T et al. Mapping of gluten T cell epitopes in the bread wheat ancestors, implications for celiac disease. Gastroenterology 2005, 128: 393-401
39- Vader LW, Stpniak DT, Bunnik EM, et al. Characterization of cereal toxicity for celiac disease patients based on protein homology in grains. Gastroenterology 2003; 125: 1105-13
40- Koning F, Vader W. Gluten peptides and celiac disease. Science. 2003 Jan 24;299(5606):513-5
41- Molberg O, Mc Adam SN , Korner R, et al. Tisssue Transglutaminase selectively modifies gliadin peptides that are recognized by gut-derived T cells in celiac disease. Nat Med 1998; 4: 713-17
42- Van de Wal Y, Kooy Y, Van Veelen P, et al. Selective deamination by tissue transglutaminase strongly enhances gliadin-specific T cell reactivity. J Immunol 1998; 161:1585-8
43- Vader W, Kooy Y, Van Veelen P, et al. The gluten response in children with celiac disease is directed toward multiple gliadin and glutenin peptides. Gastroenterology 2002;122:1729-37.
44- Vader, Stepniak D, Kooy Y, Thomson A, Van RoodJJ, Spaenij L, Koning F. The HLA-DQ2 gene dose effect in celiac disease is directly related to the magnitude and breadth of gluten-specific T cell responses. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003 Oct 14;100(21):12390-5. Epub 2003 Oct 6.
45- Verbeke S, Gotteland M, Fernandez M, Brunser O. The role of connective tissue in the morphology and function of intestinal mucosa. Its participation in the pathogenesis of celiac diseases. Rev Med Chil. 2001 Nov;129(11):1333-42.
46- Verbeke S, Gotteland M, Fernandez M, Bremer J, Rios G, Brunser O. Basement membrane and connective tissue proteins in intestinal mucosa of patients with coeliac disease. J Clin Pathol. 2002 Jun;55(6):440-5.
47- Kim CY, Quarsten H, Bergseng E, et al. Structural basis for HLA-DQ2-mediated presentation of gluten epitopes in celiac disease. Proc Nat Acad Sci 2004; 101:4175-9
48- Costantini S, Rossi M, Colonna G and Facchiano AM. Modelling of HLA-DQ2 and its interaction with gluten peptides to explain molecular recognition in celiac disease. J Mol Graph Model. 2005. 23(5):419-31.
49- Nilsen EM, Jahnsen FL, Lundin KE, et al. Gluten induces an intestinal cytokine response strongly dominated by interferon gamma in patients with celiac disease. Gastroenterology 1998;115:551-63.
50- Troncone R, Gianfrani C, Mazzarela G, et al. The majority of gliadin-specific T cell clones from the coeliac small intestinal mucosa produce both interferon gama and IL-4. Dig Dis Sci 1998; 43:156-61
51- Forsberg G, Hernell O, Melgar S, et al. Paradoxical coexpression of proinflammatory and down-regulatory cytokines in intestinal T cells in childhood celiac disease. Gastroenterology 2002;123:667-78.
52- Monteleone G, Pender SLF, Alstead E, et al. Role of interferon-gama in promoting T helper cell type 1 responses in the small intestine in coeliac disease. Gut. 2001.48:425-9.
53- Trinchieri G, Pflanz S, Kastelein RA. The IL-12 family of heterodimeric cytokines: new players of T cell responses. Immunity 2003; 19:641-4.
54- Salvati VM, MacDonald TT, Bajaj-Elliot M, et al. Interleukin 18 and associated markers of T helper cell type 1 activity in celiac disease. Gut 2002, 50:186-90.
55- Maiuri L, Ciacci C, Auricchio S, et al. Interleukin-15 mediates epithelial changes in celiac disease. Gastroenterology 2000; 119:996-1006.
56- Salvati VM, Mazzarella G, Gianfrani C, et al. Recombinant human interleukin 10 suppresses gliadin dependent T cell activation in ex vivo cultured coeliac intestinal mucosa. Gut 2005; 54:46-53.
57-Beckett CG, Dell´Olio D, Kontakou M, et al. Analysis of interleukin -4 and interleukin-10 and their association with the lymphatic infiltrate in the small intestine of patients with coeliac disease. Gut 1996; 39:818-23
58-Lionetti P, Pazzaglia A, Moriondo M, et al. Differing patterns of TGF- expression in normal intestinal mucosa and in active celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 29:30813.
59- Chirdo FG., Millington OR, Beacock-Sharp H and McI Mowat A. Immunomodulatory Dendritic Cells in Intestinal Lamina Propria. Eur. J Immunol. 2005. 35: 1831-1840.
60- Gee S J. On the coeliac affection. St. Bartholomew´s Hospital Reports, 1888; 24: 17-20
61- Dick W K. Coeliac disease. investigation of harmfull effects of certain types of cereal on patiens with coeliac disease. MD Thesis Univ Utrecht.
62- Dicke W K, Weijers H A, Van de Kamer J H. Coeliac disease presence en in weath of a factors having deleterius effects in cases of coeliac disease. Acta Paediat 1953; 42; 34-42.
63- Polanco Allue I. y col. Enfermedad Celiaca. Estudios Sanitarios Ministerio de Sanidad y Consumo. Apéndice II, Las Asociaciones de Celiacos, 99-100. Madrid 1991.
64- Cueto Rua E y Pecotche G. La enfermedad celiaca y su entorno. creación del club de madres. XI Congreso Argentino de Pediatria. Mar del Plata. Sesión de Temas Libres 1981. www.celiaco.org.ar
65- Chovzelski T P, Beu tney E H, Tchorzwska y col.: IgA antiendomysium anti body. a new inmunologycal marker of dermatitis herpetiformis. Br J Derm III 395, 1984.
66- Cueto Rua E, Menna M E, Morales V, Pecotche G. Enfermedad celíaca y anticuerpos antimúsculo liso. Arch Arg Pediatr 1986; 84; 269-273. (www.e-gastroped.com.br) Diciembre
67- Cueto Rua E, Menna M E, Morales V, Drut R. Anticuerpos antimusculo liso en la detección y seguimiento del enfermo celiaco. Acta Gastroent Latinoamer: 17; 3: 227-234, 1987. (www.e gastroped.com.br) Junio
68- Toccalino H y col. Diarrea en la Infancia 1° y 2° parte. Pediatria Panamericana 3; 2 y 3. 1974
69- Cueto Rua E y Balcarce NE. Criterios mayores y menores e indicación de biopsia yeyunal. XXXI Congreso Argentino de Pediatría Mendoza 1997. Resúmenes pagina 133.
70- Cueto Rua E y Pecotche Graciela: El niño celiaco en edad escolar. Comunicación Científica N° 4 "NESTLE" 1983 y publicado en Acta Gastroent Laotinoamer 14, 3;235-242. 1984
71- Cueto Rua E A y col. The clinical spectrum of diseases associated with celiac disease in children. an experience fron Rrgentina J. 1er Congreso Mundial Boston 2000. Pediatric Gastroenterol and Nutr. 31: 2000 S62
72- Cueto Rua E, Nanfito G. La Enfermedad Celiaca. Revista Nestlé Nutrición 2002, 6; 6:5-13 www.intramed.net/UserFiles/Files/Malabsorcion
73- Ventura A, Magazzu G, Greco L. Duration of exposure to gluten and risk for autoimmune disorders in patients with celiac disease. Gastroenterology 1999;117:297-303.
74- Otley C, Hall RP 3rd. Dermatitis Herpetiformis. Dermatol Clin 1990;8:759-769.
75- Counsell CE, Taha A, Ruddell WS. Coeliac disease and autoimmune thyroid disease. Gut 1994;35:844-846.
76- Troncone R, Grecco L, Mayer M, Paparo F, Caputo N, Micillo M, Muggione P, Auricchio S. Latent and potential coeliac disease. Acta Paediatr Suppl. 1996 May;412:10-4.
77-Cueto Rua E.. Tesis Doctoral. Valores normales de sodio, potasio, residuo seco agua, grasas, nitrógeno en heces de niños normales menores de dos anos y medio. Facultad de Ciencias Medicas UNLP. Aprobada 1977
78-Holmes GKT, Hill PG. Do we still need to measure fecal fat? Br Med J (Clin Res Ed) 1988;296:1552-1553.
79-Uil JJ, van Elburg RM, Mulder CJ, Heymans HS. The value of the d-xylose test compared with the differential sugar absorption test in recognizing coeliac disease. Neth J Med 1996;49:68-72
80-Kelly CP, Feighery CF, Gallagher RB, Weir DG. Diagnosis and treatment of gluten-sensitive enteropathy. Adv Intern Med 1990;35:341-363.
81-Uibo O, Uibo R, Kleimola V, Jogi T, Maki M. Serum IgA anti-gliadin antibodies in an adult population sample: high prevalence without celiac disease. Dig Dis Sci 1993;38:2034-2037.
82- Schuppan D. Current concepts of celiac disease pathogenesis. Gastroenterology 2000;119:234-242.
83- Iltanen S, Holm K, Ashorn M, Ruuska T, Laippala P, Maki M. Changing jejunal gamma delta t cell receptor (TCR)-bearing intraepithelial lymphocyte density in coeliac disease. Clin Exp Immunol 1999 Jul;117(1):51-5
84- Arato A, Hacsek G, Savilahti E. Immunohistochemical findings in the jejunal mucosa of patients with coeliac disease. Scand J Gastroenterol Suppl 1998;228:3-10
85- Molberg O, McAdam SN, Korner R, et al. Tissue transglutaminase selectively modifies gliadin peptides that are recognized by gut-derived T cells in celiac disease. Nat Med 1998;4:713-717. [Erratum, Nat Med 1998;4:974]
86- Rubin CE, Brandborg LL, Phelps PC, Taylor HC Jr. Studies of celiac disease. I. The apparent identical and specific nature of the duodenal and proximal jejunal lesion in celiac disease and idiopathic sprue. Gastroenterology 1960;38:28-49.
87- Carroccio A, Iacono G, Ippolito S, Verghi F, Cavataio F, Soresi M, Giannitrapani L, Notarbartolo A, Montalto G. Usefulness of faecal elastase-1 assay in monitoring pancreatic function in childhood coeliac disease. J Gastroenterol Hepatol 1998 Oct;30(5):500-4.
88- Carroccio A, Iacono G, Lerro P, Cavataio F, Malorgio E, Soresi M, Baldassarre M, Notarbartolo A, Ansaldi N, Montalto G. Role of pancreatic impairment in growth recovery during gluten-free diet in childhood celiac disease. Gastroenterology 1997 Jun;112 (6): 1839-44
89- Ben R, Nanfito G, Kosubsky L, Medina F, Miculan S, Gonzalez Villar T, Betancourt A, Donatone J, Cueto Rua E. Estudio preliminar sobre la correlación de la función pancreática exócrina e histología intestinal. XIV Congreso SLAGPN. Córdoba. Jun 2001Rs 295 Pag 12
90- Nanfito Gabriela y Cueto Rua E. Descenso o desaparición de títulos de autoanticuerpos en niños celiacos sometidos a dieta SIN TACC. 1° Congreso Argentino de Gastroenterología Pediátrica. Buenos Aires. Septiembre, Resúmenes Pagina. 43; 1999
91- Cueto Rua E.: Celiaquía. Asistencia Investigación Docencia y Participación Comunitaria. Premio Profesor Fernando Schweitzer. Ministerio de Salud Pcia. de Buenos Aires. 1988
92- Cueto Rua E y Balcarce N E. Criterios Mayores y Menores e indicación de biopsia yeyunal. XXXI Congreso Argentino de Pediatría Mendoza 1997. Resúmenes pagina 133.
93- Cueto Rua E y Balcarce Norma. Atrofia severa vs intestino delgado normal. Porcentajes de diagnosticos siguiendo los Criterios Mayores, Menores e Incluyentes en la indicación de la biopsia yeyunal. 1° Congreso Argentino de Gastroenterología Pediátrica. Buenos Aires. Septiembre, Resúmenes Pag. 44; 1999
94- Achkar E, Carey WD, Petras R, Sivak MV, Revta R. Comparison of suction capsule and endoscopic biopsy of small bowel mucosa. Gastrointest Endosc 1986;32:278-281.
95- Donatone J y col. Patrón endoscópico de vellosidades y atrofia intestinal. ISBN N° 987-43-35246. Imprenta Gessa. Argentina La Plata. Endoscopía Pediátrica Pag. 93-8. 2001
96- Ventura A, Magazzu G, Greco L. Duration of exposure to gluten and risk for autoimmune disorders in patients with celiac disease. Gastroenterology 1999;117:297-303.
97- Catassi C, Fabiani E. The spectrum of coeliac disease in children. Baillieres Clin Gastroenterol 1997;11:485-507.
98- Otley C, Hall RP III. Dermatitis Herpetiformis. Dermatol Clin 1990;8:759-769.
99- Counsell CE, Taha A, Ruddell WS. Coeliac Disease And Autoimmune Thyroid Disease. Gut 1994;35:844-846.
100- Novacek G, Miehsler W, Wrba F, Ferenci P, Penner E, Vogelsang H. Prevalence and clinical importance of hypertransaminasaemia in Coeliac Disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:283-288.
101- Gobbi G, Bouquet F, Greco L, et al. Coeliac disease, epilepsy and cerebral calcifications. Lancet; 340:439-43¸1992
102- Cueto Rua E.- Diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Celiaca: un desafio cotidiano. The Elect J Ped Gast Nut Liv Dis, 1(3), September 1997.
103- Nanfito G, Bettiol N y col. La serologia y las formas clinica oligosintomaticas de hermanos de celiacos indices. XIV Congreso SLAGPN. Cordoba 2001. Resumenes:118 pag. 63
104- Sdepanian V L, Faaundez Neto U, Morais MB. Aumento de la frecuencia de las formas no clásicas y tardías de la Enfermedad Celiaca. XIV Congreso SLAGPN. Cordoba 2001. Resumenes:108 pag. 57
105- Cellier C, Flobert C, Cormier C, Roux C, Schmitz J. Severe osteopenia in symptom-free adults with a childhood diagnosis of coeliac disease. Lancet 2000;355:806-806.
106- Vasquez H, Mazure R, Gonzalez D, et al. Risk of fractures in celiac disease patients: a cross-sectional, case-control study. Am J Gastroenterol 2000;95:183-189.
107- Collin P, Vilska S, Heinonen PK, Hallstrom O, Pikkarainen P. Infertility and coeliac disease. Gut 1996;39:382-384.
108- De Santis A, Addolorato G, Romito A, et al. Schizophrenic symptoms and spect abnormalities in a coeliac patient: regression after a gluten-free diet. J Intern Med 1997;242:421-423.
109- Hadjivassiliou M, Gibson A, Davies-Jones GA, Lobo AJ, Stephenson TJ, Milford-Ward A. Does cryptic gluten sensitivity play a part in neurological illness? Lancet 1996;347:369-371.
110- Eberman LE. Cleary MA. Celiac disease in an elite female collegiate volleyball athlete: a case report. J Athl Train. 2005 Oct-Dec;40(4):360-4.
111- Lanzini A, Villanacci V, Apillan N, Lanzarotto F, Pirali F, Amato M, Indelicato A, Scarcella C, Donato F. Epidemiological, clinical and histopathologic characteristics of celiac disease: results of a case-finding population-based program in an Italian community. Scand J Gastroenterol. 2005 Aug;40(8):950-7.
112- Cueto Rua E, Nanfito G, Balcarce N Criterios para la indicacion de biopsia de intestino delgado (BID): su ponderación para la sospecha de enfermedad celiaca. XL Reunión de la Sociedad Latinoamericana de Investigación Pediátrica. Pinamar, octubre de 2002, resumen112, pag 136.
113- Cueto Rua E, De Rosa S, Nanfito G, Bottero A, Marchisone S, Tocca M. Ponderacion de Criterios Clinicos para la indicacion de biopsias de Intestino Delgado. Mar del Plata. Octubre 2003 Actas XXXIII CONARPE pag 75

1 comentario:

  1. Gracias Dr Cueto Rua por su visita a Cutral Có y Plaza Huincul. saludos



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