miércoles, 9 de febrero de 2011

Parasitosis CONARPE 1994 Santa Fe

viernes, 14 de mayo de 2010

Carta abierta a los Celíacos. "Principios sólidos, medios éticos, fin noble"

He dedicado 39 años de mi vida al celíaco. A poco de recibirme de medico tuve la fortuna de escuchar al Dr. Horacio Toccalino en el Hospital de niños de La Plata y luego el privilegio de trabajar con el.Aprendí a sospechar la celiaquía, a diagnosticarla cuando era una entidad emblemática de la mal absorción y a investigarla cuando aun no imaginábamos su cautivante recorridoAños de trabajo en esta inigualable entidad y con estos singulares pacientes y sus familias me han hecho crecer como médico, pero más como persona.He intentado y en buena medida lo he logrado, imprimir en el Servicio a mi cargo un modo de trabajo similar, un modo de servicio.*_El concepto de celiaquía es una construcción que comienza con el primer ladrillo que es la primera consulta_*
Quiero reflexionar sobre este tema.En el curso de estos años siempre que hemos dado el diagnóstico de celiaquía a un niño y a su familia lo hacemos como una buena noticia. No es una postura, es un verdadero sentimiento.Ahora sabemos porqué tenía problemas serios de crecimiento y desarrollo y más aun sabemos como solucionarlos. Nuestra actitud deja traslucir un momento feliz. A partir de ahora todo cambiará y para bien.Inmediatamente a las explicaciones y mostraciones de imágenes endoscópicas de pliegues y vellosidades así como imágenes del empedrado, del signo del peine y del scalloping o festoneado, hacemos lo propio con imágenes histológicas de casos sanos con esbeltas vellosidades y otras con atrofias severas, con la inconfundible hipertrofia críptica, así como hacemos notar y descubrir un “ejércitos de linfocitos” llamado infiltrado linfoplasmocitario luchando implacable y cotidianamente contra “el pan nuestro de cada día”.No tardamos en decirles que todo ese daño y toda esa atrofia será revertirá con una dieta estricta y permanente. A este mensaje le imprimimos tanto la “mayor firmeza”, como también la “mejor onda”, y lo hacemos, por supuesto con los “mejores modos”, y con una meta clara “poder llegar a ver en ese niño un hombre o una mujer sano/a, deportista, estudioso/a, celiaco/a, hermoso/a y feliz”.Para mayor convencimiento de nuestro paciente, agregamos: Si a su hijo, en un año, se lo presentamos a una Junta Médica para que le busque una enfermedad, esta Junta dirá: “Este niño es absolutamente sano, lo hemos estudiado de los pies a la cabeza, hemos hecho todo tipo de análisis, lo hemos dado vuelta como un guante y no tiene nada”. Si esto es así ¿Por qué entonces llamarlo “enfermo” o decir que el niño padece la “Enfermedad Celiaca”?“No es enfermo, es celiaco.”La enfermedad ha quedado atrás, el es sólo celiaco… eso es todo. ¿¡Qué buscan entonces los grupos llamados de autoayuda que vehementemente le dicen al paciente o a los padres… “¡¡Su hijo es enfermo!! y el tratamiento es hacer la dieta correcta siguiendo los listados que nosotros vendemos”!?*_Tarea para el hogar… Cambiar el mundo_*

Luego de establecer esta postura, le damos firmemente una “tarea para el hogar”.A partir de ahora hay que trabajar para cambiar el mundo. Le decimos con absoluta convicción “Si la celiaquía es una intolerancia alimentaria de orden genético y los genes no se pueden cambiar, lo que tenemos que cambiar es el mundo y eso lo que vamos a hacer, y su mundo es “su ciudad”, “su pueblo”, “su barrio”. Es ahí donde debe trabajar”. “Cada mamá que salido de este consultorio ha salido con esta tarea y si tenemos una mama en cada cuidad tendremos un país distinto para el celiaco…” ¿Me entiende….?¿Que queremos decir con esto?El niño o la niña celiaca son personas de corta edad, son niños. La tarea es trabajar para hacer una vida simple, fácil, segura. Los problemas vienen solos, no hay que buscarlos.La tarea es trabajar para difundir la celiaquía y procurarse alimentos en los comercios próximos a su domicilio y en aquellos lugares como quioscos o proveedurías o mini-mercados de las estaciones de servicio o terminales de micros o de trenes que están abiertas las 24 hs. La tarea es tener alimentos SINTACC en todos las 24 hs del día.¿En que fundamentamos este pedido?Si la celiaquía es una intolerancia genética, es muy posible que en la familia aparezca otro y seguramente un nieto celiaco hijo del paciente (hoy con 5 años) o de un hermano del celiaco (hoy con 2 años)…. Agrego, yo entiendo que este niño tenga que llevar un tupper a la escuela con sus alimentos, lo que no me entrará nunca en la cabeza que el hijo de el (señalando al niño), o del hermano (señalando al otro), es decir su nieto (señalando a la madre), tenga que llevar también un tupper…Debe trabajar para que su hijo (y su nieto) tengan “de todo en todas partes”. Debe haber variedad de alimentos seguros, disponibles, baratos y ricos. No delegue esta tarea en nadie, hágala usted, nadie mejor que usted puede trabajar para la felicidad de un nieto…. ¡¡Cambie la historia Señora!!*_Listados y una nueva enfermedad la “Listado dependencia”_*

Siempre he sentido aversión o rechazo por la venta de listados y más aún cuando el celíaco puede comer todas las carnes del mundo, todas la aves, todos los peces, todos los mamíferos sean bovinos, porcinos, caprino, todas las verduras, todos los tubérculos del mundo pueden comer papas batatas, zanahorias, mandiocas todas las frutas del mundo, bananas, manzanas, ciruelas, peras, kiwis ananaes, duraznos, uvas, papayas, guindas, frutillas, todo esto con crema, todas las legumbres, todo de tipo y variedad de porotos, garbanzos, lentejas, variedades de choclos o maíces, variedades de arroz… ¡¿Por qué enloquecerse con el listado actualizado?! ¡¿A quien beneficia esta fiebre?!¡¿Por qué no programar un niño simple, que coma cosas sencillas ricas, naturales y procurar a mediano plazo, galletitas Sin TACC en los quioscos, para saciar el hambre a cualquier hora?!Si bien los listados son importantes para el paciente celíaco, no he podido dejar de tener fastidio ante los listados y mas aún cuando veo grupos que los venden compulsivamente para calmar (o explotando) la angustia (oportunamente creada).Un ejemplo de mi postura simplificará este sentimiento. Cuando diagnosticaba una hermosa niña celiaca de tres años, le preguntaba a la madre ¿Cuándo se va a ir esta niña con el novio en carpa a Villa Gessel?, la madre me miraba con los ojos desorbitados y yo le agregaba “ese día llegará y el novio deberá ir a la proveeduría y le podrá traer un alimento sorpresa con una espiga atravesada con la palabra Sin TACC y le dirá, “esto es para vos lo compre en la proveeduría, hay muchas cosas más que podremos comprar mañana. Esta la elegí hoy… ¿a que no sabes porqué te lo cambio?”Inventaba ese momento para que la madre viera esa niña hoy desnutrida en un mundo pleno libre y seguro a los 20 años de edad.No quería que ese día, que ineludiblemente llegará, fueran a la proveeduría con un listado en la mano, con inseguridades con miedos...El futuro no se espera, se hace.Las cosas no pasan solas, hay que hacerlas pasar.*_¡¿Los celiacos, suicidas?!_*

Viendo que mis pacientes celíacos y sus familias se ocupan de cambiar el mundo, que trabajan para tener restaurantes con menús para celíacos, que procuran hoteles con desayuno para celíacos, que hablan con las empresas de turismo para tener micros que contemplen la dieta para el viajante celiaco… viendo a todos mis pacientes ocupados en hacer un mundo distinto y entusiasmados con esta tarea, no puedo dejar de sentir sorpresa cuando acudo a reuniones donde se trata “la tendencia suicida del paciente celiaco…”¿¡?He atendido en La Plata, pacientes celiacos diagnosticados en otras importantes localidades que vienen a llorar al consultorio y a confesar su malestar con la “enfermedad celiaquía que padecen”.A veces esta construcción de enfermedad esta tan consolidada en el paciente que la tarea de darle ganas de vivir y trabajar para el bien común se hace difícil, ardua, aunque no imposible.A veces, las más, es muy reciente y fácilmente reversible. Pongo todo mi empeño en esta actividad y procuro contar con una mano más en el trabajo de cambiar la historia.No imaginan ustedes el placer que significa para mi cuando le digo al paciente, “siga con su médico, está en las mejores manos” y el paciente me saluda, me abraza y me dice “Esta consulta me ha cambiado la vida o al menos la forma de ver mi celiaquía… Ahora tengo una tarea para el futuro, ahora tiene un sentido mi celiaquía… ¡Muchas gracias doctor…!”Retomando el tema de la tendencia suicida del celiaco, deberíamos estudiar esta tendencia en función del profesional o del grupo tratante.Mis pacientes quieren vivir y cambiar el mundo. No tengo ninguno pensando en suicidarse, al menos por la celiaquía.*_Un celiaco en mi familia_*

Fundé el Club de Madres en abril de 1978, pensando siempre que un hijo mío podía casarse con una mujer celiaca. He visto en mi vida 2380 celiacos al momento de escribir estas reflexiones. Cuando tenia 30 años, veía mujeres (preciosas) de mi edad y veía una niña igual a ella. Sabia que con el tiempo se parecería a su madre y pensaba si a esta nena de acá 20 años la viera uno de mis hijos, tengo la más absoluta certeza que lo que menos le importara es que no coma criollitas.Le decía eso a la madre, casi le suplicaba, que la tratara como a una niña común por si llegaba a ser mi nuera. No podía decirle nada mejor, ni pensar nada mejor para mi hijo.Esto no es demagogia, esto es haberme dado cuenta que tenía ante mí, por pacientes, una familia encantadora y quería ese encanto de niña para mi hijo.*_Madres ¿al servicio de la celiaquía o de los profesionales?_*

Para el año 1988 vi con mis propios ojos madres de Buenos Aires por la calle Florida pidiendo plata a los peatones para que un médico pudiera concurrir a Inglaterra para cuando se celebraran los 100 años de la descripción de la celiaquía hecha por Samuel Gee.¿Cómo pueden hacer pedir plata por la calle, con la cara de la madre, explotando la sensación de gratitud que ellas sienten hacia el médico que curo a su hijo?Siempre que trabajé con la comunidad, mi tarea era impulsarlos a procurar mejorar el fututo de ellos, no para financiar viajes nuestros o de cualquier profesional, ni mejorar equipamiento médico que es un deber personal u oficial.Aunque se que muchos celiacos gustosamente juntarían dinero para que su médico viaje, se también que lo legal puede ser éticamente cuestionable. Los médicos, por suerte, tenemos otros medios o recursos para viajar.En mi menú, eso es inconcebible. Fue en este momento que encontré un titulo a mi nota “Principios sólidos, medios éticos, fin noble”.*_Otra tarea posible hay con ese dinero_*

Si los celiacos juntan dinero debe ser para procurarse una mejor calidad de vida, para hacer talleres de cocina, para ayudar a celiacos indigentes, para comprar alimentos seguros y mas baratos al por mayor, para hacer fotocopias de listados y dárselos gratis a quienes nada tienen, para pagarse el remise o el taxi cuando son citados para una entrevista con el Ministro, con el Intendente o con Diputados o Concejales. Ese día no se pueden faltar a la cita “porque no tenia dinero para ir”.Si los celiacos juntan plata es para comprase una cocina con horno grande o un horno pizzero para hacerse o enseñar la magia de la panificación celiaca. Para elaborar sus propios productos a precio de costo y el sobrante llevarlos debidamente protegidos a los restaurantes para que sean ofrecidos a los posibles comensales celiacos… galletitas SinTACC hechas por las mismas madres.Los celiacos deben trabajar para cambiar el mundo y para financiarse sus propios gastos. No me parece correcto y menos hoy que todo se encuentra en la Web, que se gaste dinero de celiacos indigentes para financiar viajes y hoteles internacionales a profesionales que quieren escuchar en persona (y en Paris) lo que se lee igual o mejor en nuestra propia casa.*_La Industria Celiaca Argentina (ICA): Ejemplar._*

Hace más de 20 años un grupo empresario se dedicó a hacer alimentos específicos y ricos para el celíaco. Controlaban con celo sus productos y hacían las cosas como si un hijo de ellos fuera celiaco. Otras empresas o familias con integrantes celíacos siguieron ese camino con seriedad, espíritu de trabajo y progreso. Estaban fundando lo que hoy es una prestigiosa Industria Celiaca Argentina. Recuerdo de estos a SANTA MARIA, KAPAC, ALIMENTOS BEA, NATULEN, LA DELFINA, TANTE GRETTY, IL SOLE, NORA SKILL´S, CELIA 123, pero se que hay mas y de la misma excelencia.Es grato escuchar cuando celiacos de otros países dicen los productos de Argentina son ricos y seguros. Me consta el control que hacen de sus productos, el celo que ponen en la fabricación y me duele y preocupa que grupos de médicos estén promoviendo industrias que aceptan mayor grado de contaminación para que grandes empresas puedan incorporarse al mercado.En mi opinión, habría que pedirle a esas grandes empresas que inviertan en una planta para celíacos, que imiten la Industria Celiaca Argentina y a todas ellas procurarles una ventaja impositiva o promover la investigación para harinas panificables mas baratas.Se también que esa harina se ha logrado, se también que es difícil distribuirla a lo largo de este inmenso país. Espero entusiastamente que una vez que esta harina se pueda distribuir, los productos de nuestra ejemplar ICA, inunden la Argentina, el MERCOSUR y el mundo con calidad y precios incomparables.*_La Ley Celiaca_*
Siempre que me pidieron el apoyo la Ley Celiaca, lo brindé, no puse condiciones, no medí consecuencias. Siempre que Diputados Nacionales y Provinciales me consultaron por este tema, respondí, tampoco puse condiciones ni medí consecuencias… Había escrito en mi propia casa en el año 1983 el primer Proyecto Ley de Atención a la Problemática Celíaca, que llegara a Trámite Parlamentario, ¡¿Cómo no voy a poner el alma en la Ley Celiaca 27 años después?!Di, doy y daré lo mejor de mí para que los celiacos tengan derechos en la Argentina.También siempre pensé que esto saldría inevitablemente bien si los Diputados y Senadores escuchaban preferentemente a los celíacos, a la Asociación Celíaca Argentina y a los grupos similares que se han formado en el País. Ahora si los Representantes “políticamente” escuchan con más interés a las industrias (que quieren ganar mucho con la menor inversión) o a los médicos (que toleran cualquier cantidad de gluten), la ley o su reglamentación será permisiva y con ello la destrucción o descomposición de la que es hoy la ejemplar Industria Celiaca Argentina.La primera Presidente de la Asociación Celíaca, Liliana Pérez dijo, "Trabajamos para desaparecer como entidad, no para consolidarnos, trabajamos para que algún día el Estado se haga presente y responsable del derecho de todos los celiacos y si debemos seguir existiendo será para enseñar algún secreto del arte de cocinar, dar buenos consejos de vida, y contención a madres de niños o a pacientes recién diagnosticados”.Dice Carlo Catassi en su trabajo de cantidad de gluten que podría tolerar un celiaco: "A pesar de ésta amplia variabilidad individual, que deberá ser tomada en cuenta cuando se implemente un umbral que sea seguro para todos los pacientes, nosotros mostramos que 50mg/d de gluten, si es introducido por 3 meses, son suficientes para causar un significativo descenso en el índice de la relación Vellosidad /Cripta en los pacientes celíacos. Esto es un importante nuevo hallazgo que debe ser interpretado con cuidado, por varias razones".Y Agrega: “A causa del limitado número de pacientes, no estamos capacitados para llegar a firmes conclusiones acerca de la potencial toxicidad de 10mg/d de gluten, que permanecerá en una “área gris”. Por razones éticas, tuvimos que limitar la duración del desafío a 3 meses, pero es bien conocido que el deterioro de la mucosa puede empezar a manifestarse después de un más largo desafío”.Queda clarísimo entonces que hay que seguir con lo que esta haciendo la Industria Celiaca Argentina: “Hacer productos controlados por un Laboratorio Oficial que garantice en ellos menos de una parte por millón”Ya hay ley, ahora será cuestión de reglamentarla con sabiduría.Dr. Eduardo A. Cueto RuaFundador el Sabado 1º de Abril del año 1978del “Club de madres de niños ceiacos”cuetorua.eduardo@gmail.com

Eduardo A. Cueto Rua

Carta a las Madres en sus 25 años.

Cuando fundé en La Plata a principios de mayo del año 1978 el Club de Madres de Niños Celiacos, les dije: "La celiaquía hace a la identidad de los chicos, ellos son así: sanos, buenos, hermosos y celíacos. Los genes no se pueden modificar. Lo que sí podemos modificar es el mundo y eso vamos a hacer.... No quisiera que a estos niños mañana les muestren todas las lágrimas derramadas por ellos, sino todo lo conseguido en pos de un mundo mejor..."
La Asociación Celíaca Argentina se fundó con doce inquebrantables voluntades que entendieron que teníamos distintas responsabilidades, la mía era atender a los niños que padecieran síndrome de mala absorción y pesquisar entre ellos a los celíacos y la de ellas aplicar toda la sabiduría de madres para darles a sus hijos el mejor alimento, brindarles en el momento justo la mejor respuesta y siempre transmitiendo la verdad. Para lograr esto debíamos juntar aquellas madres que sabían “cocinar” con las que sabían “vivir” y entre todos plantearnos objetivos y metas para mejorar la calidad de vida de los pacientes y de su familia.
Tras 25 años de vida y trabajo hoy contamos con centenares de filiales y miles de madres trabajando a lo largo y ancho del país. Sus tareas cotidianas e infatigables han sido ejemplos a seguir para otros grupos y asociaciones que se sucedieron paulatinamente en la República Argentina y en Latinoamérica.
Sé decirles a mis alumnos qué “el futuro no se espera, el futuro se hace” también, y cada tanto, les agrego “hay que trabajar para hacer pasar las cosas y no esperar que las cosas pasen solas”. Con estas palabras o similares les habré hablado a las madres hace 25 años y sin duda las hicieron propias. El presente de hoy, era el futuro soñado de aquellas madres y nadie puede negar que aunque falte mucho por hacer, las madres han construido un mundo mejor para los celíacos.
Aquellos pacientes de edad preescolar o escolar que veíamos, hoy son hombres y mujeres que nos visitan con sus hijos y sus temores. También es palpable y gratificante el enorme cariño, familiaridad y confianza con que nos tratan.
Ya son hombres y mujeres. Han sabido construir una familia, trabajan y educan a sus hijos con amor, cuidan de su salud y también inevitable e ineludiblemente esperan o quieren saber si alguno de sus hijos será o no como ellos, sí deberá o no hacer “la dieta SINTACC”...
Cuándo veo dudas inseguridades o temores frente a la posibilidad de que uno o más de los hijos puedan ser celíacos, mirando a los ojos del esposo/a, le pregunto “¿Le molesta mucho que su mujer (o marido) no pueda comer galletitas?, ¿Lo dejaría por esta razón?.... La respuesta no se hace esperar, y contestan con absoluta certeza y claridad “a mi no me importa que no pueda comer pan, yo la/o quiero así como es, y por nada del mundo la/o cambiaría...”
Hoy nos encontramos abocados al diagnóstico y estudio de nuevas formas clínicas de la celiaquía. También sabemos que la incidencia estimada esta en el orden de 1 cada 250. Estos datos se observan en trabajos de todo el mundo y también en nuestro país. Cada año se diagnostican en hospitales pediátricos de Argentina aproximadamente 400 nuevos casos de celíaquía.
Todos ellos y sus familias esperan cosechar los frutos del trabajo de las madres.
Mucho se ha hecho, mucho falta por hacer.
Inspirado en Antonio Machado les digo a las madres: “Asociación Celíaca Argentina, no hay camino, se hace camino al andar”.

Eduardo Ángel Cueto Rua
Fundador de la Asociación Celíaca Argentina

La Enfermedad Celíaca

La Enfermedad Celiaca

Eduardo A. Cueto Rua (1) Gabriela Nanfito (2), Luciana Guzmán(2)
(1) Servicio de Gastroenterología
(2) Unidad de Intestino Delgado.
Hospital Sor Maria Ludovica


INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Celíaca (EC) es la intolerancia alimentaria de orden genético más frecuente de la especie humana. Baste decir que en nuestro Servicio de Gastroenterología hemos diagnosticado mas de 1900 casos en los últimos 34 años y 92 y 73 nuevos casos en los años 2004 y 5 respectivamente.
Se trata de una particular respuesta inmune a proteínas de la dieta acompañándose frecuentemente, pero cada vez menos, de un cuadro de mala absorción. Su tratamiento consiste simplemente en eliminar “el pan nuestro de cada día” y todos aquellos alimentos que puedan contener lícita o ilícitamente gluten de Trigo Avena Cebada y Centeno (TACC).
Dijimos “frecuentemente pero cada vez menos”, porque gran cantidad de recientes estudios poblacionales en grupos de riesgo o no, nos permiten suponer que la mayoría de los celíacos podrían presentar cuadros oligosintomáticos o sencillamente “silentes”.
Para dimensionar adecuadamente la importancia de la celiaquía en el mundo actual remitimos al lector a un trabajo de Carlo Catassi (1) y para la mejor comprensión o con la idea de desentrañar algunos aspectos de la etiopatogenia hacemos lo propio con el trabajo del Dr. Fernando Chirdo y col (2), ambos de muy cómoda lectura.
La EC es el resultado de la interacción entre factores genéticos (constante absoluta) expresados en la mucosa intestinal y la respuesta inmune (constante relativa) por una parte y factores ambientales culturales (variable absoluta) como el consumo de trigo en cantidades impensables para la especie humana hace no más de 5.000 años. Agreguemos que ingerimos gran variedad de granos enteros, pero los de trigo “hechos polvo”. Si la respuesta inflamatoria o alérgica tiene que ver con la oferta de antígenos, la harina de trigo lo está haciendo más que ningún otro alimento y desde milenios. Esta descomunal cantidad de moléculas proteicas derivadas de prolaminas de trigo, avena (cuestionada) cebada y centeno desencadenan un fenómeno inflamatorio propio en algunos aspectos y generales en otros, causante de esta enfermedad. Nadie ve a la vera del camino, plantaciones que lleguen hasta el horizonte como si ocurre con los trigales que dan un inconfundible y áurico espectáculo

INMUNOPATOLOGÍA
Los linfocitos T CD4+ de lámina propia de la mucosa intestinal son protagonistas centrales de la inmunopatogenia de la celiaquía, ya que reconocen péptidos de gliadinas modificados por la enzima transglutaminasa tisular (tTG o TG2) (3), en individuos que presenten membranas celulares con los antígenos HLA-DQ2/DQ8. Este contacto o encuentro pone en marcha un proceso inflamatorio con liberación de citoquinas y otros mediadores de la respuesta inflamatoria, que en conjunto, determinan los cambios histocitológicos característicos (4, 5, 6, 7). Hemos considerado a la EC como el resultado de una respuesta inmune singular frente a macromoléculas de la dieta habitual (en occidente), como los de la región 56-88 de las alfa-gliadinas (8, 9, 10, 11); sin embargo, la inmunidad innata parece jugar un rol importante en el proceso inflamatorio y este en la inmunopatogenia (12, 13, 14, 15)

COMPONENTE GENÉTICO
Dijimos al inicio que “la EC es la intolerancia alimentaria de orden genético más frecuente de la especie humana”. La aparición cercana de 1 cada 150 en nuestra población (16) y la existencia de un 10 a 12 % de celíacos en familiares de los casos índices, la alta concordancia entre gemelos idénticos, hablan de un componente genético indiscutible (17, 18, 19, 20). Lo confirma además la existencia de un patrón característico de los antígenos de histocompatibilidad (HLA). Entre los alelos del locus DQ, el DQw2 se encuentra presente casi en el 100% de los pacientes. De los alelos DR, los DR3 y DR7 lo están y con mucha frecuencia. Las diferentes combinaciones entre una cadena alfa y otra cadena beta de los alelos DQ asociados a determinados alelos DR por desequilibrio de ligamento daría lugar a los distintos fenotipos presentes en los celíacos. (21, 22, 23).

EL ENCUENTRO “GLUTEN - EPITELIO - INMUNIDAD”.
La hipótesis etiopatogénica más aceptada y extendida de la EC es que resultaría de una respuesta inmune peculiar de la mucosa intestinal al gluten del TACC. Los mecanismos responsables incluirían una alteración de la permeabilidad por defectos en algunas proteínas reguladoras del epitelio como la zonulina (24, 25) y, especialmente, en la absorción de péptidos de gliadina para su presentación a linfocitos T CD4+ de la lámina propia. La modificación enzimática de dichos péptidos por la transglutaminasa tisular (tTG) aumentaría su unión a los receptores HLA clase II en las células presentadoras de antígeno resultando en activación de linfocitos T capaces de inducir lesión y muerte celular. Esta situación resultaría en hipertrofia compensadora de las criptas que, con la desaparición de las vellosidades genera la lesión característica (2, 7).
En los pacientes con EC la respuesta inmune frente a las prolaminas de TACC (o TCC) es específica y se desarrolla por una parte en la lámina propia y por otra en el epitelio. Aunque la implicancia de los linfocitos intra epiteliales (LIE) T CD8+ es menos conocida parecería ser una constante (7) así como su linaje (gamma delta). Ambas situaciones podrían ser inherentes a la genética del celíaco y no a una respuesta inflamatoria singular (7, 26).
Se ha sugerido que la puesta en marcha de la respuesta mediada por linfocitos T CD4+ requiere del reconocimiento del antígeno unido a las moléculas HLA-DQ2. Este hecho es propio del celíaco y pertenece a la imunidad adaptativa. Ademas intervendrían mecanismos innatos como por ejemplo IL-15 que tendría una doble función en la inmunopatogenia de la EC, al inducir la destrucción del epitelio por intremedio del par MIC A / NKG2D y al servir de nexo con la inmunidad adaptativa, aspectos que se estan estudiando y que también fueron observados por nuestro grupo. (2, 15, 15-a).
La falta de un modelo animal de la enfermedad celíaca dificulta el estudio íntimo del o los sistemas biológicos involucrados. No obstante el estudio de cultivos de tejidos humanos frente a fragmentos de prolaminas, han aportado valiosa información. Los trabajos de Falchuk marcaron un hito para estos estudios (27, 28, 29). Mas recientemente, la observación de alteraciones histológicas así como la identificación de marcadores de activación de linfocitos T en cortes de biopsias incubadas con diferentes fracciones de la proteólisis, ha permitido identificar a los fragmentos tóxicos involucrados en el hecho, tal como sería la aparición de péptidos derivados de la digestión de gliadinas frente a tripsina y pepsina (30, 31, 32, 33, 34, 35). Mediante esta técnica in vitro se identificaron las secuencias inductoras de estimulación T y potencialmente tóxicas (36, 37). Si bien la mayoría de los estudios se basan en el análisis de fragmentos derivados de gliadinas, también se encuentran secuencias tóxicas en gluteninas (38). Además, frente a péptidos de gliadinas, hordeínas y secalinas (del gluten del trigo cebada y centeno respectivamente) que comparten secuencias similares u homólogas se pudo observar una reactividad similar de diferentes líneas T (39).
La observación de que los péptidos de gliadinas deamidados por tTG presentaban mayor capacidad de unión a HLA-DQ2 y, consecuentemente, mayor estimulación de las líneas de linfocitos T, introdujo un cambio substancial en la interpretación del rol de esta enzima (41, 42). La deamidación de glutaminas por la tTG no es aleatoria, ya que estudiando distintos substratos naturales o de síntesis se establecieron ciertos requisitos de secuencia para una deamidación selectiva (43, 44).
Por otro lado, los estudios de unión de péptidos a HLA-DQ2 (47, 48) y a DQ8 (42) permitieron establecer las restricciones de anclaje y definir las secuencias de gliadinas que tienen mayor afinidad de unión. Considerando en conjunto las restricciones de secuencia para la deamidación selectiva y las restricciones de anclaje de las moléculas HLA-DQ2/DQ8, fue posible proponer algoritmos que predicen, en forma teórica, las secuencias potencialmente tóxicas (39, 40).
Recientes estudios del grupo de Berbeke y Brunser han tratado de dilucidar también los fenómenos del contacto gluten-epitelio y analizar los daños moleculares en el tejido conectivo y la matriz de la membrana celular (45, 46).
La estimulación in vitro de biopsias de yeyuno de celíacos con fragmentos de gliadinas obtenidos por digestión proteolítica con péptidos sintéticos induce una respuesta de tipo Th1, en la que predomina el IFN gamma, cuyos niveles se normalizan en la fase de remisión (2, 49, 50, 51). Dado que IFN gamma se produce en ausencia de IL-12, su síntesis dependería de otros factores, como IFN alfa (52), y de otras citoquinas de la familia del receptor IL-2R (clase I) (53), como IL-18, IL-7 e IL-15 (54, 55).
La IL-10 tiene un importante rol regulador de la respuesta en la mucosa y, en particular, se ha sugerido que podría inhibir las respuestas Th1 frente al gluten (56). La mucosa intestinal produce IL-10, cuyo origen puede estar en los linfocitos T de la lámina propia (57) o en los linfocitos intraepiteliales (LIEs) (51), aunque hay estudios en los que no se ha detectado expresión de ARNm de IL-10 en el intestino de pacientes con EC (49). Otro factor regulador de interés es el TGF alfa, cuya expresión está disminuida en la EC, comparado con el intestino sano (58). Un rol importante de las células dendríticas de la lamina propia fue descripto por Chirdo y col. ya que éstas participan en la modulación de la respuesta y en la diferenciación de las células T reguladoras (59).
Todo este proceso inflamatorio, en algunos aspectos propios de la celiaquía y en otros vía la respuesta natural de la inflamación, produce la lesión de la mucosa intestinal que se traduce en un polifacético cuadro clínico y en una puesta en marcha de la respuesta inmune que, en la mayoría de los casos, retrograda absolutamente una vez iniciada la dieta (7).

HITOS DE LA ENFERMEDAD CELIACA:
Se reconocen al menos 4 “hitos” que han cambiado su historia
1-Samuel Gee, quien en 1888 hizo una descripción minuciosa de la enfermedad, que hoy, con mínimas observaciones, sigue siendo de sorprendente precisión, vigencia y utilidad. (60)
2-Dicke y Van de Kamer, quienes en 1950 demostraron que el alimento causante de este cuadro era el Trigo. Luego Avena Cebada y Centeno. Estos investigadores permitieron por primera vez un tratamiento eficaz de la celiaquía. (61, 62)
3-Las Asociaciones Celíacas, quienes en la búsqueda y/o construcción de “un mundo mejor” para ellos o sus hijos, cambiaron la historia del tratamiento y el modo de ver la celiaquía. Estos grupos se inician en Inglaterra como Sociedad Celíaca en el año 1968 (63). En La Plata a fines de 1978 se funda el primer grupo argentino como Club de Madres de Niños Celíacos, que fuera la base de la Asociación Celíaca Argentina. (64).
4-Los autoanticuerpos, cuyo descubrimiento (65) permitió la sospecha diagnóstica, el seguimiento y pesquisa de EC. En esta área, nuestro grupo publicó la primera serie en el mundo de casos positivizados durante el desafío, trabajo realizado en el año 1985 (66) y el primer estudio de determinaciones al diagnóstico, al seguimiento en cumplidores, en transgresores y en familiares asintomáticos, realizado en 1986 (67)

FORMAS CLINICAS

SINTOMÁTICAS:
SMA Agudo, las 3 “D”: Diarrea, Distensión, Desnutrición, (68, 69).
SMA Crónico: Baja Talla Comparativa (BTC) y Signos Carenciales (SC) en piel mucosas y faneras. (70).
Asociadas: a otras enfermedades tales como inmunodeficiencias, autoinmunes, del colágeno y genéticas.(71, 72, 73, 74, 75). Este grupo se busco enfáticamente desde hace 15 años al poder contar con marcadores serológico que nos permitían un “screening en grupos de riesgo”.
Oligosintomáticas. Fueron y dejaran de ser rarezas sólo cuando los cuadros “inexplicables” se acompañen de una determinación de autoanticuerpos.
SILENTE: O asintomáticos, observable en familiares directos o en hallazgos de screening de población sana. Esta formas se ve cada día mas por la gran cantidad de celiacos que se diagnostican en la actualidad gracias a la forma simple de su pesquisa que evita prolongadas o tediosas pruebas de absorción.
LATENTE: Este extraño cuadro clinico se caracteriza por haber sido celíaco confirmado mediante biopsias, pruebas terapéuticas y desafíos y no presentar en la actualidad atrofia vellositaria a pesar de la ingesta regular de gluten. Estos pacientes mantenien la integridad del epitelio intestinal y buen estado general.
POTENCIAL: Tener los marcadores genéticos, el ambiente para desarrollar y no padecerla. Tal vez el ejemplo mas claro sea el de los melizos idénticos en los cuales un es celiaco y el otro no (76)

LABORATORIO DE ABSORCION
El laboratorio de absorción ha sido clásicamente la determinación de grasas en materia fecal, por métodos cuantitativos como el Van de Kamer (VN: < de 2,5gr por 24hs) y Esteatocrito (VN: < de 3%) o cualitativos (Químico Funcional) como la observación directa de glóbulos de grasa en el examen microscópico de materia fecal o puestos en evidencia con Sudan IV. (61, 62, 77, 78)
Otra determinación clásica del laboratorio de absorción ha sido la D–Xilosa (VN: > de 30 mg 1ra y 2da h.), pero esta prueba ha quedado en la actualidad rezagada o sólo utilizada para documentar la absorción de hidratos de carbono en los trabajos de investigación clínica. (79, 80)
El clearance de alfa antitripsina (alfa1AT) es una prueba también muy utilizada. Se trata de la determinación de una proteína circulante que se excreta por el intestino dañado indicando la existencia de una enteropatía perdedora de proteínas, esta molécula es muy estable y resiste la degradación enzimática y bacteriana de la luz del intestino (VN: 12,3 ml/24hs). Otros marcadores (indirectos) de malabsorción (aporte o síntesis) son la determinación de Hb que con valores < 10 gr/l debe hacernos sospechar tanto una carencia del aporte como una malabsorción del mismo. Finalmente y similar interpretación puede hacerse con la Albúmina sérica cuyo valor inferior a 2,5 gr/l debe ser siempre un signo de “alarma nutricional”. Todos en conjunto integran un criterio mayor para indicación de BID denominado “Laboratorio de Absorción Alterado”. Queda por destacar la determinación de IgA (e IgG) antigliadina cuya muy buena sensibilidad, especificidad y costo han sido de mucha utilidad para la pesquisa de la celiaquía. Es también considerada por nosotros un “criterio mayor”. (81)


ANATOMÍA PATOLÓGICA
Las lesiones producidas en el epitelio duodeno-yeyunal se caracterizan por una importante respuesta inflamatoria celular linfoplasmocitaria inespecífica y un agrupamiento (o incremento) de los linfocitos intraepiteliales gama / deltasingularmente aumentados en la EC (82, 83, 84).
Este proceso inflamatorio es seguido de una progresiva atrofia y posterior desaparición total (o subtotal) de las vellosidades intestinales y una (inevitable) hipertrofia críptica compensatoria del daño ocurrido. Este fenómeno es cráneo caudal y más intenso cuanto más proximal, describiéndose clásicamente como universal.
En la foto grafica 1 puede verse la relacion vellosidad cripta claramente. Nuestro punto de corte para decir mucosa compatible con enfermedad celiaca los grados III y IV. En ocaciones hay enteropatias grado II con altos titulos de Autoanticuerpos que nos hacen `poner en marcha el “proceso diagnostico” de enfermedad celiaca. En ocaciones una sola biopsia alcanza, en otras el diagnostico se toma su tiempo. (7, 85, 86)
Para entender debidamente la fisiopatología recordemos que el intestino delgado cumple funciones finales digestivas (disacáridos y polipéptidos) y absortivas (alfa ácidos grasos, beta monoglicéridos, monosacáridos, aminoácidos y dipéptidos, además de vitaminas minerales y oligoelementos).
Los aminoácidos, a diferencia de los hidratos de carbono y lípidos, se absorben tanto en el yeyuno como en el ileon. Recordemos que un adulto normal pierde de su tracto digestivo, aproximadamente 100 gr de células / día, que deben ser digeridas y reabsorbidas donde quiera que esto ocurra. La materia prima del cuerpo humano (proteínas), se absorben plenamente y el excedente se pierde casi exclusivamente por orina. (77)
Las primeras porciones del duodeno y del yeyuno son además los sintetizadores y disparadores de las hormonas digestivas (colecistoquinina, pancreozimina, secretina y enterogastrona) las que son responsables de la inducción, síntesis y secreción enzimático-digestiva (lipasas, proteasas y amilasas). De este modo una atrofia vellositaria con destrucción de los enterocitos alteraría el fenómeno hormonal-enzimático, agregándose ahora un fenómeno de mala digestión, a un proceso inicialmente sólo malabsortivo. (87, 88). Este fenómeno no pudo ser corroborado por nuestro grupo (89) Foto graficada 1

TRATAMIENTO:
En 7 segundos se indica un tratamiento que debe hacerse 70 años. Al momento de decir “Observamos una atrofia completa de vellosidades intestinales y debe hacer una dieta Sin Trigo Avena Cebada y Centeno (SIN TACC) y no puede comer ningún alimento industrializado que los pueda contener”, hemos cambiado la vida del paciente de una vez y para siempre. A partir de este momento es tan importante lo que se pone en el cuerpo como nutrientes como lo que se pone en la cabeza como concepto de la celiaquía. Dijimos al inicio la Celiaquía no es una enfermedad, es un modo de ser. Agregamos lo que comúnmente dicen las madres de la Asociación Celíaca Argentina (ACA), “Si usted cree que es celiaco, concurra a su medico si sabe que lo es venga a las reuniones de la Asociación.” (64)
Establecido el tratamiento correcto tanto del cuerpo como del modo de ser, nuestro grupo ha podido comprobar el descenso de la IgA EmA AGA y tTG en controles trimestrales que demostraron que la IgA AGA desciende muy rápidamente (lo que la hace apta para verificar el cumplimiento de la dieta) y no así las otras dos (EmA y tTG) que perduran en el tiempo a pesar de la dieta correcta y mucho más aún las respuestas de estos marcadores mediada por IgG. (90)

NUESTRA EXPERIENCIA
Realizamos desde hace poco más de tres décadas el estudio sistemático del Síndrome de mala absorción con biopsia de intestino delgado (5000 biopsias de yeyuno, dato del Servicio de Anatomía Patológica) y nos guiamos en esta decisión desde hace poco mas de 10 años por los Criterios explicitados en la Tabla 1. Decimos que podemos hacer una biopsia con al menos dos criterios mayores o uno mayor y dos menores. Damoa un valor de 4 puntos a cada signo o dato objetivable y 3 a cada síntoma o dato subjetivo. Hemos aquilatado una experiencia de casi 2000 celiacos diagnosticados por esta rutina comunicada recientemente. (72, 90, 91, 92, 93).
Tratamos de adiestrar al medico en la sospecha ante las distintas formas de presentación y hacemos propia la expresión “el que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra”.

SMA AGUDO:
Cuadro clinico observable preferentemente en niños de primera infancia con una media y modo 2 años. Representan en el universo de nuestra el mayor porcentaje de pacientes 78 %, aunque en los últimos tiempos esta incidencia, por obra del conocimiento y de los marcadores serológicos ha descendido en los últimos 3 años al 40%. Esto demuestra que los niños no acuden al consultorio con el grado de desnutrición observable hace apenas 15 años. En la Gráfico 2, vemos el mayor impacto en el peso y menor en la talla. El peso de estos niños esta en una media de Percentil 3 y una Talla del Percentil 15. En los ultimos tres a es del de P5,5 para el peso y 16,7 para la talla
Nuestra estrategia y tarea fue y es transmitir nuestra experiencia y difundir los CRITERIOS (91, 92, 93) que hemos utilizado durante décadas para la indicación BID y las formas de hacer las pesquisas en los grupos de riesgo que nos ha permitido tener una de las series más importantes de la República Argentina. Como dijimos estos cuadros no son excluyentes y pueden presentarse conjuntamente.
Nuestro grupo de trabajo ha predicado la sospecha de la EC en aquellos niños entre 1 y 2 años de edad que presentaren el SMA Agudo de las tres “D” (Diarrea, Desnutrición, Distensión abdominal). Esta sospecha debe incrementarse si el cuadro persiste luego de haber sido sometidos a una dieta hipofermentativas (sin residuos) y además haber sido tratado con una droga que tenga efectos bactericidas y parasiticida (furazolidona o metronidazol). En áreas de mayor riesgo social se puede intentar con la primera propuesta o apelar la doble terapia (mebendazol-tinidazol). De continuar este cuadro y ser irreductible el puntaje, nuestra postura es apelar al sondeo duodenal y la BID para descartar la enfermedad celiaca y/o las aotras causas que pueden producir un cuadrto clinico de estas características (Abetalipoproteinemias, linfangiectasia intestinal, strongyloidiosis, Enfermedad de Whipple etc).
. Esta enfermedad debe sospecharse especial y sistemáticamente cuando nuestro paciente es el “único miembro” de la familia que presenta esta sintomatología, independientemente de las condiciones sociales. Este dato anexo, “único miembro”, por su importancia estratégica lo hemos considerado también un criterio incluyente de valor similar al de tener, un familiar celíaco.

SMA CRONICO:
El cuadro clínico caracterizado por la Baja Talla Comparativa frente a hermanos y/o padres (BTC) y la observación de Signos Carenciales (SC) en piel mucosas y faneras, constituyen una forma de presentación característica de este síndrome y podriamos agregar, casi propio de la segunda infancia (edad pre escolar y escolar) (media 5 años). Esta forma clínica fue especialmente difundido por nuestro grupo (70) Se realizaron campañas de información por los medios de difusión pública promocionando la consulta “del primer alumno de la fila escolar”, “el petiso del grado” más aun cuando sus hermanos estaban en la zona media de la fila. Y se pesaron miles de niños con miles de notas de autorización explicitando el motivo. Representan en nuestra serie el 10 %. En la actualidad este cuadro representa el 26,3%. Esto demuestra el mayor índice de sospecha en padres y pediatras ante estas observaciones clínica. “No es que mas adelante va a crecer, tampoco que la calidad del cabello mejorara con algún tipo de shampoo, aca hay algo y nuestra tarea es encontrarlo”. En la Gráfico 2 vemos el impacto tanto en la talla como en el peso.
Nuestra estrategia en el SMA Crónico se caracterizó por difundir lo que podríamos definir como un “niño frágil”, se lo veía con baja talla comparativa con hermanos y/o padres. Este niño no satisfacía la altura esperada en función del mensaje genético y solía contar con la presencia de signos carenciales en piel mucosas y faneras. (70) Estos signos son fácilmente observables. En la boca vemos la llamada lengua depapilada (que permite ver las papilas caliciformes a costa de la desaparición de las fungiformes). Los desnutridos raramente o nunca tienen lengua saburral, no producen y no descaman a pesar del ayuno. En la comisura de los labios se observa la llamada queilitis angular. En faneras se destacan el pelo seco, descolorido, quebradizo y uñas fragmentadas En la piel se percibe su característica de “pálida” y/o áspera, seca y fina. Estos signos clínicos denuncian una mala absorción vitamínica y debe sospecharse siempre ante ellos una celiaquía.

ENFERMEDADES ASOCIADAS:
Este grupo especial, cada vez más numeroso ha sido estudiado en pacientes que originariamente presentaron inmunodeficiencias, enfermedades autoinmunes y del colágeno, y luego en el grupo de pacientes con Diabetes tipo I, Síndrome de Down, Duhrin, Hipotiroidismo, Sjögren, HCAut, Artritis, Epilepsias, Autismo. Estos pacientes tienen una media de edad de 7 años.
Los Servicios de Endocrinología, Inmunología, Reumatología, Hematología, Nefrología, Neuropsiquiatría y Genética que atienden estos pacientes remiten a Gastroenterología estos niños con determinación previa de autoanticuerpos (tTG y EmA). Llama la atención que este grupo puede no presentar signos ni agudos ni crónicos de malabsorción. Nuestro grupo los registra y diagnostica preferentemente mediante biopsia múltiples endoscópicas, “de este modo podemos seleccionar el área adecuadamente o destacar mediante la cromoendoscopía el sitio ideal de la toma” (94, 95), Este grupo de pacientes representa sólo el 11 % del universo.
Nuestra estrategia. Propusimos establecer la sospecha de la celiaquía en todas las enfermedades asociadas cargando las tintas en las enfermedades de carácter autoinmune. Un capítulo especial merecío el estudio de esta forma de presentación. El diagnóstico de este grupo de pacientes suele presentarse sin el clásico cuadro de malabsorción, no obstante su tratamiento mejora la calidad de vida y la evolución de la enfermedad primaria (¿inicial?) o secundaria (y agravada) que padece (96). Como vimos, vínculos genéticos e inmunológicos determinan estas asociaciones. Este grupo representa en nuestra casuística, de los últimos lustros, el 11 % de los pacientes diagnosticados.
Inicialmente veíamos inmunodeficiencia de IgA asociada a esta enfermedad, luego el grupo de los pacientes con dermatitis herpetiforme (65), mas tarde niños con Diabetes Tipo 1 y los niños con Síndrome de Down, Epilepsias con o sin Calcificaciones Cerebrales occipitales, posteriormente el resto de las enfermedades autoinmunes y recientemente enfermedades del colágeno. (97, 98, 99,100, 101, 102, 103, 104) Hemos realizado en poco tiempo muchos estudios en estos pacientes ante estas “nuevas” asociaciones. Debemos esperar la verdadera incidencia una vez estabilizada la demanda. En los últimos 3 años diagnosticamos un 12,5% de pacientes celiacos con estas enfermedades lo marca una estabilidad en esta forma clinica. Fueron ellas 10 niños con diabetes, 7 con deficiencias de IgA, 4 con Síndrome de Down, otros 4 con colagenopatías, 3 con tiroiditis y 1 niño con calcificaciones cerebrales.
En la Gráfico 2 vemos que los pacientes no presentan un grado de desnutrición preocupante, mas bien corresponden a la población normal.

OLIGOSINTOMÁTICA. Frecuentemente observada en adolescentes mayores o adultos jóvenes o en parientes de celiacos en primer grado pesquisados por serología. Gran cantidad de personas consultan por haberse “familiarizado” con la celiaquía y sus variados signos o síntomas de poco o ningún impacto en la vida cotidiana, pero de carácter crónicos tales como dolor abdominal recurrente, anemia, pelo ralo, sueño alterado, irritabilidad, diarreas intermitentes, abortos, decaimiento, astenia, etc. Representan en nuestra serie por hoy sólo el 1 %.
En la Tabla 2 vemos que los parientes en primer grado, (en nuestro caso hermanos de caso indice) son eutróficos y se han diagnosticado por haber presentado marcadores positivos en una prueba de búsqueda en grupos de riesgo
En el adulto de la 4ta década de la vida se presenta nuevamente al igual que en pediatría con su nueva forma florida. Aproximadamente sólo el 50% de pacientes tienen una diarrea clínica significativa. La anemia por deficiencia de hierro es ahora la presentación clínica más común en los adultos celíacos. Otras anormalidades del laboratorio incluyen la anemia macrocítica debido déficit de absorción de folatos (o, raramente, vitamina B12). Coagulopatías que resultan de la deficiencia de vitamina K, o deficiencia de vitamina D, que conduce a hipocalcemias y niveles elevados de fosfatasa alcalina. Otras manifestaciones reconocidas incluyen la existencia de abortos espontáneos, infertilidad, fracturas, síndromes psiquiátricos, autismo, así como variados cuadros neurológicos como neuropatía periférica y ataxia. (105, 106, 107, 108, 109). Nos han consultado excepcionalmente adultos (registro Data Med) solo en pocas oportunidades. Eran paciente que referian abortos reiterados, algunas por signos carenciales en piel mucosas y faneras (cabello y uñas) otras con adelgazamiento y diarrea crónica, y también jóvenes mujeres que hasta llegar al diagnóstico de celiaquía habían sido estudiadas y tratadas como casos de anorexia nerviosa y/o bulimia. (110, 111)
Del análisis de los criterios clínicos para indicación de BID, surge que cuando tenemos 24 puntos hay 1 posibilidad entre 2 de que el paciente tenga una atrofia severa de intestino. Nosotros indicamos la biopsia sin ningún otro análisis cuando el paciente llega a este scorre.
Cuando llega a la consulta un paciente con auto anticuerpos positivos, cualquiera sea el puntaje clínico y aun sin ningún signos o síntomas, se hace la biopsia de intestino (silente). El valor que tendemos a atribuirle al dato de Autoantucerpos EmA y/o tTG positivos, estaría en el orden de los 36 puntos, ya que con este guarismos, la incidencia de atrofia vellositaria es del 87% similar a EmA + 89% y tTG+ 82% (112, 113).

Concluimos esta actualizacion diciendo “De poco sirve tener una persona sana eutrofica y fisicamente integra que cree que padece una enfermedad genética, de carácter crónico que lo condiciona o limita” y agregamos: “Tan importante es lo que se pone en la boca de estos paciente, como lo que se pone en la cabeza al momento de construir el modo de ser celiaco”.


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El pan "negro" de cada día dánoslo hoy...

Agosto 1995


EL PAN “NEGRO” DE CADA DIA DÁNOSLO HOY...
Si pudiéremos, en este pequeño espacio hacer la historia de la alimentación humana, deberíamos decir que hubo pueblos que se desarrollaron combustionando preferentemente algunos de ellos: trigo los europeos, arroz los asiáticos y maíz, papa y mandioca los americanos nativos. Pero la historia de la alimentación acompaña al hombre desde sus orígenes más remotos. Llevamos más de dos millones de años de mamífero, cazadores, recolectores. Huesos de distintos animales, próximos a herramientas precarias como piedras con “filos” datan de algo más de 40.000 años. Elementos sospechosos de ser útiles para la precaria “molienda” de duros granos, se observan tambien junto a restos humanos que datan de aproximadamente 15.000 años. Los cultivos son casi de ayer, 8.000 años, Una antigüedad de 5000 se estima en la primera hogaza hallada (precario pan negro). En las pirámides de Egipto se encontraron muy elaborados panes negros para nutrir el largo viaje del Faraón. Los romanos degustaron la cuajada de leche fermentada y solidificada, denominado “caseus” más conocida entre nosotros como queso. El General Belgrano, buscando una familia real para gobernar estas tierras, encontró en la Europa industrial el pan blanco actual. Usted y yo vivimos la era del yogur y nuestros hijos son de la cultura del chizito.
He visto en revistas de actualidad artículos excelentes que explican como tratarse el estreñimiento incorporando FIBRAS en la dieta. He visto otros artículos que tratan el tema de la Enuresis, cuando los niños se hace pis. Estos artículos me llevan a escribir un tema que es un gran problema oculto. Podríamos decir como título: “de eso no se habla”. Me refiero a los niños que padecen ENCOPRESIS, palabra parecida a enuresis, solo que ésta significa hacerse pis y la aquella, hacerse caca.
Controlar los esfínteres es un hecho natural que nos permite vivir a todos con seguridad de nosotros mismos y entre nuestros semejantes. Por estas mismas razones, con nuestras potencialidades intactas, para “un desarrollo en plenitud”. He atendido en 25 años de Gastroenterólogo a más de 1000 niños que padecen encopresis, es decir, se manchaban su ropa interior con caca, lo hacen paraditos en un rincón de la habitación y frecuentemente escondidos, son tímidos o muy vergonzosos, hijos últimos o únicos, al cuidado de abuelos y generalmente “kioscofílicos”. Relatan, casi todos, el antecedente de haber sido antes muy constipados, incluso de haber hecho hasta caca con sangre por el tamaño y la dureza del cilindro fecal. Sepa señora que sufren enormemente y que el problema no se resolverá solo o lo hará con una enorme cicatriz, pero en su seguridad personal.
Las dietas con fibra siempre son dirigidas a la mujer, hay buenas razones para ello. El hábito de constiparse es enormemente más frecuente en la mujer que en el hombre. Ella es la que pone condiciones para ir a un baño (no esta limpio, no me gusta, hay viento, se escucha todo, etc. etc.), ella es la que tiene los hijos, por su periné pasaron al nacer, ella es la “penetrada” sexualmente y ella es la que compra alimentos y cocina y ella la que evacua la materia fecal de enorme tamaño y con gran dificultad. Finalmente será ella la que tendrá el prolapso, las hemorroides, las fisuras, y el ano húmedo en su adultez, cada vez más próxima.
Mi planteo no esta hecho para la mujer que seguramente está ya en buena manos asistenciales. El llamado de atención es para advertirle a las madres que, no poder controlar el cuerpo cuando comienza la socialización del niños, (“salita rosa” ,“primer grado”) produce un enorme impacto en su seguridad como persona. Ser recordado como el que se hacia caca en el jardín de infantes o en la primaria es muy duro para el niño.
Mancharse es un acto involuntario e inconsciente para el niño, esto ocurre a pesar de él y frecuentemente se debe a el impacto de la materia fecal dura y grande en la ampolla rectal.
La ampolla permanentemente ocupada produce el agotamiento de los receptores que dejan de enviar el mensaje de evacuación inminente. Sus receptores y los míos nos anuncian adecuada y precisamente nuestro deseo de evacuar y si el volumen a “deponer” es mucho o poco y si lo mismo es sólido, liquido o gaseoso. Nuestros receptores nos hacen socialmente presentables y raramente fallan, pero tome conciencia, los receptores de su dedo, no le permiten ahora sentir el anillo, y los de la muñeca izquierda, lo le anuncian que esta con el reloj. ¿Se le habrá roto ahora el bretel?, si no se toca, no se podrá dar cuenta...¿vio?. Los receptores de la ampolla rectal del niño tambien estan agotados... ¿entiende ahora?.
Es necesario utilizar todos los dientes de la boca, llevan un millón de años y seguramente no estarán de más. Tenemos 8 incisivos para verduras, (somos ancestralmente vegetarianos), tenemos 4 caninos para carne (una pequeña cuota es necesaria), 20 molares planos para triturar granos como porotos, garbanzos, lentejas arvejas, cómalas, es un mensaje antropológico y ancestral.
Señora, para su sorpresa no tenemos un solo diente para masticar leche, que nuestras cultura llamativamente la ha asociado como alimento indisolublemente vinculado a la plenitud, a la inteligencia y al desarrollo integral del hombre....Es muy buen alimento pero la naturaleza humana en 3.650.000 de años no habría cometido semejante error.
La materia fecal del hijo la hacen y la deshacen los padres. Alimentar un hijo es una tarea indelegable de ellos, nutrir es una forma de amar. El niño no puede elegir los alimentos, no tiene independencia economica, la culpa en la constipación, no la tiene el chancho, sino el que le da de comer.

Eduardo Cueto Rua
Pediatra Gastroenterólogo

La alimentación del cavernícola... contemporáneo

CHASCOMUS 1991

LA ALIMENTACIÓN DEL CAVERNÍCOLA... CONTEMPORÁNEO

El hombre en el afán de mejorar las cosas, (o con el pretexto de ello) ha modificado todo lo que lo rodea en algunos casos con una soberbia preocupante. Podemos decir que el niño tomó leche de su madre, un millón de años y fórmulas de "leche de vaca" llamadas especial y sutilmente "maternizadas", sólo 40 años. Esto ocurrió en gran escala, después de la 2° Guerra Mundial, cuando la mujer demostró que podía trabajar y muy bien, “siempre que no se embarazara y menos aún que tuviera que dar de mamar”.
He de referirme en esta nota a la alimentación en general, las actitudes del hombre y las comparaciones con otros mamíferos.
Contrariamente a lo que siempre se hace, no voy a demostrar más diferencias con ellos, insistir en este aspecto, ya nos debería resultar preocupante. Prefiero hacer comparaciones y mostrar similitudes, que suelen ser un tanto más interesantes y a veces ejemplares.
Hace 30.000 años, una madre seguramente amamantaba a su hijo hasta que sus pechos le permitieran, o hasta que el niño gateando o caminando en la caverna saciara su apetito comiendo solo. Ya desde los 6 meses (cuando podía permanecer sentado) se llevaba todo lo que encontraba en el suelo a la boca, lo que pudo ser una fruta, un pedacito de búfalo, un bicho bolita, una semilla etc. Hoy encontramos en los pañales de nuestros hijos, casi lo mismo pero agregamos un pedacito de plástico, un botón, y a veces un chicle.
En esos tiempos, las madres cargaban desnudas a sus hijos en brazos y estos acomodando la cabeza en el pliegue del codo de su madre, no tenían otra actividad mas que mamar, ya que en esta posición, les queda la boca a la altura del pezón de la madre. Claro está, que ella no concebía la idea de darle de comer cada 3 horas y mucho menos aun 10 minutos de una teta y luego 5 de la otra. Si bien tenían dos pecho , y podria contar con las otras madres de la caverna, no podria encontrar en ningún lugar y de ningún modo y mucho menos concebir "un reloj".
Puedo afirmar sin el más mínimo temor a equivocarme que:
1°) "ningún animal del planeta alimenta su cría mirando la hora"
2°) "ningún animal es sometido u obligado a comer por su madre".
3°) "ningún animal padece de inapetencia",
4°)"todos los animales del planeta entre comida y comida hacen ayunos obligatorios y absolutos",
5°) ningún animal del planeta entre comida y comida tiene "picaditas" y mucho menos pide o come caramelos, alfajores, chisitios, gaseosas. Claro, en la selva no hay kioscos.
6°) Ninguna madre del planeta persigue, acorrala, somete o agrede a su cría para que coma. Estas actividades sólo se ven en el animal llamado "humano", tambien llamado "superior" o "culto",
De sólo pensar en una leona "sometiendo" al cachorro de león a comer con la amenaza de feroces rugidos, o mostrándole temibles colmillos, nos daría pena por el y diríamos: "este animal, sometido perseguido y atemorizado por su madre, no llegará a Rey de la Selva".
Puede decirse que comparar el hombre con los animales es falaz y hasta peligroso, pero, todos nacemos, crecemos nos reproducimos y morimos. Algo debemos tener en común. Los animales nos enseñan "hoy", cosas que los cavernícolas hacían "ayer". En lugar de agotarse en hacerlo comer, deberíamos agotarnos en hacerlos razonar y esto si que no pueden hacer los otros animales.

Eduardo Cueto Rua.
Pediatra Gastroenterólogo

De eso no se habla...

Abril 1995
DE ESO NO SE HABLA

Es usual y comprensible que los padres comenten entre sus amigos o en familia, los logros o aciertos escolares o deportivos de sus hijos,
- Marcela (o Camila, o Fiama) es la abanderada...
- Juancito (o Cristopher o Alexis) fue elegido el mejor compañero...
- Pedro (o Jonathan o Catriel) ) es el capitán del equipo...
- Marcela ( o Antonela o Zíngara) gano el concurso de matemáticas...
- A María (o a Jenifer) le pidieron que leyera la poesía ante todos sus compañeros...
- Carlos (o Kevin) ganó la prueba de atletismo. etc. etc.
(Entre paréntesis he puesto los nombres alternativos impuestos por la TV de USA o por los culebrones latinos, para que esta nota sea “vivida” por viejos padres y también por recientes padres).
Es por lo mismo usual que los padres oculten los problemas y a veces tanto tiempo que cuando “la madre” decide enfrentarlos, todavía el padre los esta minimizando.
No es raro que la preocupación de la madre preceda en algunos aspectos en 5 años a la del padre. Es como si a la madre le preocupara el presente, y al padre el futuro y en ese futuro, los problemas se hubieran solucionado como por arte de magia o por fortuna.
El tema que como gastroenterólogo comentaré nuevamente es el “ensuciamiento” de la ropa con caca. Este tema se oculta, se minimiza, se niega y a veces hasta se justifica.
En su primer abordaje suele enfocarse el problema como un conflicto del inconsciente del niño. Un enigma a develar de la vida afectiva o vincular entre los padres y el niño, remontándonos a veces hasta en detalles de la noche de la concepción. Otras, lo que es más interesante, entre los padres entre sí.
Hace casi un año, salió en el diario EL DIA, un artículo escrito por nosotros, sobre los niños que se hacían caca encima y que los padres referían comúnmente como distraídos. Aquella nota destacabamos el transtorno de la mecánica evacuatoria producida por el impacto de un “socotroco” de materia fecal “construido” por los padres mediante una dieta “seleccionada” meticulosamente por el niño con alimentos disarmónicos, incopletos e insuficientes.
Dos o tres meses después, cuando maduró el concepto en las madres, se generaron una enorme cantidad de consultas, muchas de las cuales han sido el inicio de la curación y de la re“socialización” apropiada del niño.
Mancharse la ropa con caca en cualquier lugar, en todo momento y ser identificado por los olores que nos acompañan como una nube que delata nuestra presencia, es dolorosísimo para el protagonista. Ser identificado por la “baranda” que producimos, o reconocidos por nuestra incontinencia fecal, es triste. Si hay que destacarse que sea por una virtud, no por un defecto.
Es también necesario hacerle tomar a la madre conciencia de la dimensión del problema. Para ello frecuentemente recurro a “su intimidad”. Le recuerdo el reconocimiento propio que una vez hizo de “su cuerpo”, le recuerdo también el reconocimiento “ajeno” que una vez hicieron de él, en una noche serena de plenilunio, una persona muy especial, muy afectiva y sentimentalmente allegada a ella.... Hago imaginar el shock que ella hubiera sufrido si en oportunidad de esa inolvidable jornada, en lugar de encontrar él, “una mujer”, hubiera encontrado “un ensuciamiento”.
Sin duda que esta fantasía produce el los padres, en especial en la madre, un impacto sobre la real dolencia y limitación del niño, en su aspecto social y en lo atinente a su seguridad personal (actual o proyectada).
Los padres frecuentemente invocan “distracciones” del niño, o lo que es similar “concentraciones extremas del niño en su mundo o en su juego”.
Haga usted este ejercicio de comparación, imagine un cine luego de una película de misterio, de terror o policial. Nos tiene tomados en la máxima atención y “concentración”.
Imagine un análisis matemático o filosófico. Esta búsqueda de la verdad tan común al hombre que lo tiene con varios programas activados y descolgados simultáneamente de nuestro disco rígido cerebral. Sabemos que la asociación simultánea y adecuada de ellos genera un hipótesis fantástica o plantea un nuevo problema impensado, o revela una verdad oculta al conocimiento.
Piense usted en esa distracciones o concentraciones extremas. ¿Imagina un cine lleno de caca después de una película policial ? . Piense ahora en una facultad de ingeniería, de física o de filosofía, en situaciones de producción genial. Deberían estar pre concebidas con ventilación especial y asistidas con desodorante de ambientes, ya que cada vez que un filosofo, físico o matemático, se concentra o se distrae, se caga. Es tan absurdo esta distracción como la invocada por los padres.
La dieta completa armónica y natural es el mejor camino para evitar enfermedades colónicas y rectales vinculadas a una alimentación absurda e industrial. Las hemorroides, los divertículos, las fisuras anales entre otras patologías y tambien los pólipos y el cáncer de colon, estan incuestionablemente asociadas a la constipación crónica.
Este problema se ve agravado además en la mujer, en la que la constipación se constituye “en una característica familiar que comentan a veces con inexplicable orgullo”. He visto jactarse de juntar dinero, dólares, oro, piedras preciosas, obras de arte, etc. etc., pero jactarse de juntar materia fecal en el propio cuerpo es realmente extraño.
No es infrecuente que la mujer diga “yo evacuo mis intestinos cada 5, 6, 7, 8, ó 10 días, Igual que mi mamá, igual que mis tías, igual que mis hermanas.
Esto, ¿es un problema familiar o producto de una dieta familiar?. Hay gente que come o toma queso liquido (yogur) y no se explica porque es estreñida, sabiendo que el queso es mundialmente conocido como un “tapón”.
Tienen además las mujeres un pequeño agravante. Por su periné, pasan los hijos al menos una única vez, periódicamente su marido y tambien la materia fecal. Lo único que puede modificar es el tamaño y la consistencia de la materia fecal. La que quiso modificar al marido (Lorena Bobitt) salió en todos los diarios del mundo.
Es bueno que la mujer sepa que la profilaxis del prolapso se hace con una evacuación normal y diaria.
En este asunto la fibra es una aliada que lleva un millón de años a juzgar por los dientes que tenemos en la boca.
Note amigo/a lector/a que el hombre tiene ocho dientes incisivos para roer verduras y hortalizas, cuatro caninos para desgarrar carnes y veinte molares planos para triturar granos de trigo avena cebada arroz y centeno y tambien porotos garbanzos lentejas y choclo.
Note amigo/a lector/a que los primeros ya estan triturados por la industria y se venden como alimentos listos para el consumo en las góndolas. Note que sólo le quedan los molares para triturar los segundos (porotos garbanzos lentejas y choclos).
Note además amigo/a lector/a que el yogur no se mastica. Note que Dios o la naturaleza en mas de 1.000.000 de años para este alimento no previeron dientes ¿¡?, ¿será que nos es tan necesario o vital como se dice?.
Retomando el tema del esuciamiento. “Hay cosas que el cuerpo controla con piloto automático y el esfínter anal es una de ellas” y gracias a este piloto, nos relacionamos, vivimos en sociedad, podemos viajar en transportes colectivos terrestres y aéreos, y como si todo esto fuera poco podemos, establecer una nueva sociedad vincular íntima, profunda, extrema y segura.
La dieta F5 que indicamos para este tratamiento, tiene un primera “F” que es de Fibra, de las otras 4 les puede y debe hablar su médico y luego seguramente podrán, como todos, contemplar las estrellas y ver el amanecer en companía y disfrutar de la salida del sol, seguros de si mismo, de su cuerpo y entonces si se podrá planear el futuro con Fe con Fuerza con Firmeza y con Franela que es tan necesaria para los sueños.


Eduardo Cueto Rua.
Gastroenterólogo Pediatra.