19/03/98
LA HUMANIDAD, HITOS y ALIMENTOS
Carl Sagan ha dicho en su serie Cosmos que si toda la historia del Universo ocurriera en un año, vale decir que si el 1° de Enero ocurriera el Big Bang, a fines de Septiembre aparecería nuestro planeta y a medio día del 26 de Diciembre el protohominis que daría origen al hombre actual. He querido hacer una comparación similar pero de la historia de la humanidad, alguno hechos importantes y de su alimentación. Hemos convertido 3.650.000 años en 365 días.
En esta fantasia temporal el 1° de Enero aparecería un primate (pithecus), bipedo en la zona más autral de Africa, en el pais del Afar (Etiopía) se lo denominaria Australopithecus afarencis, el 1° de Julio con el desarrollo del encefalo mucho mas que su ancestro caminaria por Africa el primer hominido, se lo llamará Homo hábilis. El 15 de Octubre el hominido haría algo genial con sus propuias manos que lo separará para siempre del restos de los animales, “creó” el fuego. Nunca jamás animal alguno pudo ni podrá realizar semejante genialidad, se lo denomino Homo sapiens., bien merecida su calificacion El 20 de Diciembre caminando llegó a Europa el poderoso y temible hombre de Neanderthal, y recién el 26 de Diciembre vimos al hombre de Cro Magnon, (nuestro más preciso y directo ancestro). Todos ellos fueron cazadores y recolectores, comían pequeños animales, tubérculos, hojas y frutas. Podemos casi intuir que fueron ellos cazadores, ellas recolectoras.
Hemos llegado alprimer segundo del 31 de Diciembre comienza la historia, comienza el NEOLÍTICO. A las 2 de la mañana comenzan con los cultivos y las moliendas, el hombre entierra las semillas con las que se generan nuevas frutos, ¡nueva vida!. El hombre, como un símil de semilla comienza a enterrar a sus muertos Nacia la conciencia de un más alla, nacía la culpa.
Se comienzan a escribir las distintas sagradas escrituras. A las 4 hs vive en comunidad, construyen sus precarias viviendas en torno a sus plantaciones y estaban de este modo naciendo las Aldeas. A las 8 hs el hombre hace de la ingesta de granos y semillas su mayor aporte calórico. El hombre en Europa hara la guerra y el amor comiendo trigo, en Asia lo propio comiendo arroz y en la America precolobina comiendo maiz. Aproximadamente a las 10 muele las semillas entre piedras y las humedece para facilitar su ingestion, estaba naciendo la masa. A las 14 hs. hace la primera Hogaza (engrudo calcinado) y a las 16 hs. elabora el pan negro a las 18 hs. “fabrica” quesos, sala las carnes, elabora vinos y conserva frutas en su dulce. A las 20 hs Roma es incestuosa, animales y Cesares son “dioses”. Tiberio gobierna el imperio y luego Calígula. Este tiene un hijo con su hermana a la que luego mata. En Belén a la misma hora nace Jesús. 4 minutos más tade hablará del amor al único Dios y de amar al prójino como a uno mismo. Su mensaje es novedoso y llega sin ninguna duda al pueblo. A las 21 hs. se sabe que la Tierra es indiscutiblemente el centro del Universo y aquí en nuestro planeta, estuvo, indiscutiblemente, el despacho del Creador. A las 22 hs aparecen “las brujas”, “la Inquisición”, “el Renacimiento”, a las 22.30 la Tierra otra vez indiscutiblemente no es más, ni fue nunca, el Centro del Universo. La Tierra gira en torno al Sol.
Hemos llegado a la última hora del último día. Son las 23 hs del 31 de Diciembre, Colón descubre América, Europa la coloniza y 30 minutos después, comienza en Inglaterra la Revolución Industrial, los granos ahora no los muelen ni los esclavos ni los bueyes ni es necesario el viento, los muele el piston accionado por del vapor de agua producido por el calor de la combustion del carbon de piedra. A las 23.40 hs, Se gesta la Independencia Americana, a las 23.42, Belgrano, que fue a Europa en busca de un Rey, nos trajo el recién nacido pan blanco, éste pan desplazará rápida e inexorablemente al pan negro. Por primera vez comimos, carnes frescas y saladas, quesos, dulces, tubérculos y verduras sin el pan con fibra, (el pan negro). Estaba naciendo la una de las enfermedades producidas por la revolucion industrial. Se industrializo la constipación y aparecieron en gran escala hemorroides, fisuras anales, polipos, diverticulos, cáncer, el prolapso
A las 23.44 Félix Hoffmann sintetiza el Ácido Acetil Salicílico. A las 23.48, transcurre la 1° Guerra mundial, a las 23.49 La Tierra está en los “suburbios” de la Vía Láctea, no somos nada. El hombre sufre una crisis existencial, A las 23.50 Fleming descubre (crea) la penicilina, a las 23.51 transcurre la 2° Guerra Mundial, el Holocausto, y estalla, por el bien de la humanidad la Bomba Atómica (¿¡?) 23.52 en el mundo hay epidemias de polio, a las 23.53, se descubre (o se crea) la vacuna Salk. A las 23.54, Dick y Van de Kamer dicen: Hay personas a las que “el pan nuestro de cada día”, les hace mal. Les dirán celíacos.
A las 23.55, cuando sólo faltan 5 minutos para el momento en el que Ud. esta leyendo este artículo, médicos pediatras del mundo occidental y cristiano promueven el Destete Universal. La mujer es comparada con la vaca, ésta, la vaca, le disputa a la mujer, la alimentación del hijo. Con apoyo político, económico, legal social y laboral, la batalla la gana la vaca. Se inventó la máquina de dejar bebes solos, se la denominó Bebesit. Por primera vez en la historia de la humanidad, un arco de alambre reemplaza un nido de brazos. El niño pierde el contacto con el pecho de la madre y desconocerá o no reconocerá el exitante y sedante “idioma de la piel”.
A las 23.56 la droga es algo de la clase alta y media alta. La demanda mundial es de Armas y Alcaloides, el hombre pisa la Luna y comienza la conquista del espacio. El Presidente Richard Nixon declara “el mejor negocio de EE UU sería venderle una aspirina a cada chino”, tengan o no fiebre o dolor de cabeza, recuerden que la aspirina levanta el ánimo, además Nixon está hablando de “negocios”, no de salud. A las 23.57 el yogur y los Chizitos son “vitales” e insustituible. para los niños, para la madre y porqué no, para toda la familia. A las 23.58 hs el mundo se hace electrónico, cibernético, autista, constipado, bulimico y anoréxico. Aparecen las PC y la telefonía celular. Se dan las condiciones de los nuevos empleados-ciervos, (a disposición todos los días, todo el día a cualquier hora y desde cualquier lugar), se los denominará “esclavos inalámbricos o celulares” y a diferencia de los viejos esclavos, estos muestran la cadena (el teléfono) con orgullo, algunos con la cadena se creen del primer mundo. Por su parte los bebes vomitan la leche de vaca y son puestos (por primera vez en la historia de la humanidad) a dormir boca abajo.¿?
Cuando faltan 60”, es decir en el último minuto de la última hora del último día del único año los destetados a las 23.55 son adultos. Las drogas llegan ahora a la clase media baja y baja. Muchos roban y matan para darse una dosis quimica de exitación y sedación. Cuando falta 45” los niños de nuestro mundo (occidental y cristiano) sólos y en soledad, solamente se consuelan con un osito. Usan su primer “consolador”...Se lo regalan los padres. Cuando falta 30” la bacteriología y los antibióticos sacan el tratamiento de la úlcera del ámbito de Sigmund Freud; se cambia la “psico” terapia del paciente ulceroso por la “antibiótico” terapia, (descubrimos el Helicobacter pylori). Cuando falta 20” cae el muro de Berlín, cuando restan 15”, transexuales se casan por Internet, cuando restan 10” Hombres y mujeres no encuentran “el osito adecuado” y “Soledad sin hijos” parece ser la fórmula. En éste último segundo, hemos llegado con un robot a Marte. Colombia ha dejado de ser el gran país exportador del café que tomábamos “en companía” y pasa a ser un importante país productor de droga que se consume para paliar la soledad, la peor de la soledades, “la soledad en compania”.
En este último instante el mundo está globalizado y sigue su curso vertiginoso...se discute en ámbitos políticos y del poder económico otras acepciones de las palabras “solidaridad” y “equidad”...sabemos que La Tierra es la única nave en la que viajamos por el cosmos infinito... sabemos también que la vida es un valor supremo que pasa por nosotros y que sigue en nuestros hijos y en los hijos de nuestros hijos...sabemos que el hombre es el único animal creador... sabemos que es su deber ineludible e impostergable crear un mundo mejor. Sabemos que un arco de alambre no es como el nido de brazos de una madre ....¿sabemos?.
Eduardo Cueto Rua Medico Gastroenterólogo.
51 años. Padre, Esposo e Hijo.
Jefe del Servicio de Especialidades
del Hospital de Niños de La Plata
Docente de la Cátedra A de Medicina Infantil
Fundador de la Asociación Celiaca Argentina.
Fundador de la Fundación Argentina de Salud Cultura y Medio Ambiente.
Ex Secretario del Comité Nacional de Gastroenterología de la SAP.
viernes, 14 de mayo de 2010
Constipación Ambiente y Cultura: una epidemia programada
Autor
Dr. Eduardo Angel Cueto Rua
Profesor Catedra “A” Facultad de Ciencias Médicas UNLP
Jefe de Servicio de Gastroenterología
Hospital Interzonal Especializado de Agudos Sor María Ludovica.
La Plata. Provincia de Buenos Aires
Colaborador
Dr. Sandro Walter Miculan
Integrante de la Unidad de Motilidad
Hospital Interzonal Especializado de Agudos Sor María Ludovica
La Plata. Provincia de Buenos Aires
A título provisional considero con zoologos y anatomicos que el hombre tiene
más de mono que de ángel y carece de tíyulos para envanecerse y engreirse.
Santiago Ramon y Cajal
INTRODUCCION
Desde que me inicié como Pediatra y Gastroenterólogo trabaje con energía en los problemas que estaban vinculados, a la cultura y al medio ambiente. Inicialmente me ocupó la problemática del celíaco, entendí que había tres culturas que habían motorizaron al mundo, Asia con arroz, América con maíz y mandioca, Europa con trigo. Nosotros somos en nuestra mayoría descendiente de europeos, aunque nuestra América tenga “milenios de indio y centurias de español” al decir de Felix Luna. Europa nos ha dejado sus virtudes, idioma, valores, credos, hábitos tambien defectos e intolerancias, una de ellas era la celiaquía. Para tratarla, sólo había que cambiar de cultura, vale decir comer el arroz de Asia o el maíz de América.
Tiempo después me dediqué al tratamiento de las Parasitosis Intestinales. Un problema más ambiental-cultural que médico-terapéutico. Si no se cambiaba el mundo exterior (medio ambiente), no podíamos cambiar el medio interior (tracto digestivo). El tratamiento de esta enfermedad, era el tratamiento del medio ambiente donde vivíamos.
Finalmente y en la actualidad, con la problemática de la constipación, la decisión de enfermedad cultural fue más sencilla. No hay animales constipados en el Reino Salvaje. El único animal que se constipa es el hombre. En este artículo de constipación, sere breve en las consideraciones sobre la aganglionosis o Enfermedad de Hirschprung, lo haremos más adelante, la razón es simple, afecta a 1 de cada 6000 RN. Podemos hacer la siguiente observación: En 24.000 niños RN, habría 4 casos de aganglionosis. Uno (1) se diagnosticó en el primer mes de vida, dos (2) antes de los 6º meses y uno (1) sólo se diagnosticará mas tarde y se encontrará en medio de la población que nos consulta por dificultades en la evacuación.
En otro orden, el 5% de las consultas pediátricas son por constipación. Recordemos que tenemos 24.000 RN en seguimiento, lo que significa que habría 1200 que podrían consultar (a un pediatra general) por este problema y dentro de estos 1200 niños, uno (1) sólo que seria el que padece enfermedad de Hirchprung. Si sumamos a esta causa una prevalencia parecida para el ano anterior, tendríamos 2 causa orgánicas de constipación y 1198 constipados por causas que bien deberíamos denominar culturales o ambientales mas que funcionales, ya que este término ampliamente difundido parecería insinuar que nuestro paciente “funciona” así. Contrariamente decir constipado dietético o cultural da una idea de que un cambio de dieta o de cultura (o actitudes) no brindaría una solución al problema.
EL MENSAJE ANCESTRAL
Valen algunas consideraciones antropológicas. Somos los sobrevivientes de 3.650.000 años, en la versión de los que sostiene a Australophytecus afarensis como nuestro origen, y de 7.000.000 de años en la sostiene que el cráneo de Toumai representa el primer “Homo” del largo camino de la evolución. (1, 2, 3, 4), Este último presenta una combinación de características primitivas y avanzadas: su cavidad craneana es similar a la de los monos, pero la cara y los dientes -en particular, los caninos- son pequeños, más parecidos a los de un ser humano. Posee arcos superciliares prominentes, una característica no observada salvo en el homo primitivo. Esto podría significar que Toumai representa un ancestro muy antiguo y directo del Homo, según se lee en la Revista Nature (5).
Cualquiera sea el origen, somos “la especie elegida” y la más desarrollada y fecunda sobre la Tierra. La suma de todos los hombres supera en peso a todas las otras especies. Se adaptó y habita en todos los climas (6).
Como un efecto de la evolución se ve que las enfermedades se presentan generalmente con una frecuencia de 1/1000, 1/5000, 1/10000 nacidos vivos. Mas aún, la “normalidad”, es la “norma”, la enfermedad la excepción.
Hace 3.650.000 años que el hombre camina crea como y ca... evacua sobre la faz de la tierra, ¿cómo se explica entonces que entre el 5 y 10% de la población tengan dificultad con la última función y que entre pediatras gastroenterólogos este entre el 20 o el 25% de los motivos de consulta?. Decidí trabajar con dedicación por los niños constipados, por los niños que tenían dificultad en eliminar la materia fecal construida por la dieta, por los niños que se manchan con caca, por los niños que tienen vergüenza de si mismos.
Cualquiera de los que estamos leyendo esta nota, llevamos 3.650.000 años de evolución, experiencia inmune y genética. Sí vemos las mandíbulas de nuestros ancestros y prestando atención a sus dientes, podemos deducir por sus pequeños colmillos, la carne no fue su principal alimento. Los grandes colmillos de los carnívoros, permiten mover la boca sólo de arriba para abajo como por una “guía”. El homínido, al tener colmillos pequeños, puede trabajar con su mandíbula en sentido lateral. Con los molares, muele granos y hojas. Debemos notar y hacer notar, sin embargo, que desde la época de Australophytecus hasta hoy, en boca tenemos 4 dientes para carne, 8 para verduras y frutas, 20 para granos y ninguno para masticar leche.
Singular y sorprendentemente Australophytecus tenia hace millones de años la proporción de dientes para comer la proporción de alimentos expresados en la moderna pirámide nutricional. (1-6)
UN PLANTEO “HETERODOXO” DEL PROBLEMA
Nos iniciamos en el tratamiento del constipado hace mas de 25 años y desde hace poco más de 15 años indagamos sobre los hábitos de los padres, la estructura familiar, las costumbres, la alimentación, el entorno, la instrucción y su trabajo, los hábitos del niños, la existencia de mascotas el uso de objeto transicional y los alimentos preferidos, en todos los pacientes que concurren a nuestro consultorio. Vale decir, procuramos en la medida de nuestras posibilidades, no hablar del enfoque biopsicosocial del paciente que nos consulta sino aplicarlo. Esto nos ha permitido hacer observaciones epidemiológicas del constipado y de su familia.
Sabemos que el hombre (casi siempre) habla el idioma de la madre y no sólo el de las palabras sino el de los gestos, hábitos, valores, costumbres y alimentación. Entendimos que si observábamos a los padres podíamos saber o interpretar mejor la conducta (también alimenticia) del niño. 9, 10
Aunque piensen que es una exageración, podríamos afirmar que el mundo se puede dividir de muchas formas, pero una muy atinada sería entre los que controlan los esfínteres por un lado y por otro los que no lo controlan. Los primeros andan libres por el mundo, son los que viven en pareja, hacen el amor, disfrutan de su cuerpo, se realizan personalmente. Los que no lo controlan o “se ensucian”, son los que se marginan, se esconden... lloran en soledad, se irritan, sufren y hacen sufrir...
Esta reflexión de alguna manera (y afortunadamente) la compartimos con Gabriel Garcia Marquez, que decía con su realismo mágico "El mundo se divide en dos: los que pueden cagar bien y los que no pueden cagar”
NO DEBEMOS CONFUNDIR “COMUN” CON “NORMAL”.
Hay muchos hechos culturales que a fuerza de ser frecuentes se han llegado a considerar normales, cuando en realidad puede constituir la base del problema.
A modo de ejemplo hago las siguientes observaciones culturales:
El hombre es el único animal de la Tierra que se cubre y que aprende a hacer caca vestido.
El hombre es el único animal de la Tierra que soborna o extorsiona a su cría.
El hombre es el único animal de la Tierra capaz de asociar la cantidad de comida con la cantidad de amor.
El hombre es el único animal de la Tierra capaz de convertir el momento de la alimentación en un verdadero show
El hombre es el único animal de la Tierra que festeja o reprime el acto de hacer caca.
El hombre es el único animal en la Tierra que inventó y utiliza un artefacto para evacuar llamado inodoro.
Es hombre es el animal que sabiendo que tendrá un tiempo de lucha (o soledad) en el acto evacuatorio, llevara un diario o un libro al baño, para darle un sentido a tanta pérdida de tiempo.
El hombre enseña a su hijo que todo lo feo es “caca”.
El hombre cuando va al baño hace decir, si por el preguntan, que no llego o que recién salió.
El hombre es el único animal capaz de agacharse y ponerse a la altura de su cría, hablarle de igual a igual, consultarla en sus apetencias y además.... Hacerle caso
Ningún animal de la Tierra, somete, humilla, acorrala o castiga a su cría para que coma. El único que es capaz de semejante cosa es el hombre
En el reino salvaje no hay inapetentes, ni retencionistas ni fecalomas, tampoco chizitos, postrecitos o gaseosas.
El hombre es el único animal que razonablemente le ha puesto horario a sus ingestas y es también el único animal que absurdamente ha pretendido ponerle horario a sus evacuaciones.
Finalmente, el hombre es el único animal que enseña a su cría a hacer lo que el resto de las crías de la tierra aprenden solas
CONSTIPACION DIETETICA-CULTURAL
Mandato del I Congreso Mundial de Gastroenterologia Hepatología y Nutrición Pediátrica de Boston 2000
En este encuentro un grupo de expertos brindaron caminos o tendencias para trabajar en el tema de la Constipación o Estreñimiento. Afortunadamente nosotros habíamos recorrido intuitivamente ese camino con algunas pequeñas variantes.
Dijo y recomendó el grupo de trabajo:
1: Se necesitan realizar estudios epidemiológicos para evaluar el predominio y impacto de estreñimiento en niños.
(Nosotros primero habiamos analizamos primero culturalmente a miles de padres antes de analizar a miles de niños)
2: Necesitamos realizar estudios para examinar las actitudes de padres y proveedores de salud con respecto a las causas y impacto de defecación difícil y las varias modalidades del tratamiento. (Una vez analizamos culturalmente los padres, analizamos a miles de niños con sus aspectos culturales y ambientales)
3: Necesitamos realizar ensayos controlados aleatorizados para evaluar la eficacia y seguridad actualmente de uso y nuevas medicaciones incluso los lubricante, polietilenglicol, y agentes del proquinéticos. (Nosotros no llegamos aun a esta etapa).
4: Necesitamos realizar ensayos controlados aleatorizados para evaluar la eficacia de fibra dietética y suplementación de fibra en las prevenciones y tratamiento de estreñimiento. (Nostros hicimos miles de encuestas nutricionales y cambiamos los hábitos alimentarios exitosamente incorporando la fibra que había sacado la revolución industrial).
REVOLUCION INDUSTRIAL E INDUSTRIA DE LA CONSTIPACION
Durante miles de años el hombre comió pan hecho con moliendas manuales o en molinos accionados por el viento o por animales o por esclavos. El pistón de hierro accionado por el vapor de la combustión del carbón de piedra que determino la Revolución Industrial hizo el pan blanco mucho mas blanco ya que ahora lo molía una máquina. Sumó de este modo al consumo de carne salada (fiambres), quesos (cuajada de leche) y dulces (acidificados para conservar) el consumo de pan sin salvado llamado “pan blanco”.
La misma revolución implementó los inodoros domiciliarios como una forma de evitar la contaminación y con esto las muertes de miles de habitantes por Cólera. (No obstante hoy, 2/3 partes de la humanidad, defecan en cuclillas.) (6)
Haciendo una revisión histórica del inodoro, digamos que se inventó hace 4000 años, Su invención, no fue por motivo de salubridad, sino de comodidad en función de la longevidad de la población. Defecar sentado, además de darle más comodidad, lo ubica más cerca de la posición erguida. Los primeros inodoros, no estaban conectados a las cloacas, las que se inventaron hace apenas 200 años. Hace 250 años, los excrementos se eliminaban en las calles. Ahora entendemos como las distintas epidemias, diezmaban las poblaciones europeas. El baño adentro de la casa, se comienza a construir hace poco mas de un siglo y fue cuando se descubrió el sistema de doble sifón, un modo simple y genial de evitar la llegada de los gases al interior de la casa. (6)
DIME CON QUIEN ANDAS Y TE DIRÉ QUIEN ERES.
DIME QUE COMES Y TE DIRÉ COMO EVACUAS
La materia fecal la construimos nosotros. Si comemos solo carne, leche, queso, yugur huevo y pan blanco, el resultado será…..la construcción de una materia fecal dura, pétrea.
Observaciones culturales de los adultos.
En La Plata, en la década del 1990, estudiamos las costumbres de 1000 adultos frente a la evacuación. Sus hábitos, prejuicios, miedos y respuestas ante el tema. Estudiamos aquello que se enseña, no con palabras, sino con actitudes, miradas, gestos y que el niño asimila en lo cotidiano. Vimos y concluimos en que la mujer es significativamente diferente al hombre en relación a los hábitos evacuatorios, en la frecuencia diaria o semanal, en el lugar que elige y las condiciones que pone para evacuar. Observamos también que es diferente en la actitud frente al deseo evacuatorio y su conducta frente a las inoportunas visitas. También es la mujer significativamente diferente al hombre el lo que ingiere y en lo que hace para evacuar. Finalmente vimos en este grupo que, a diferencia de lo observado en niños, los adultos “hijos únicos” no son mas constipado que los que tienen muchos hermanos, pero nos llamó la atención (con valor significativo) que se separan vincularmente más que el resto de la población (es como si convivir con ellos fuera difícil; como si la familia lo hubiera criado como una persona muy “especial”, tan especial que a veces el vinculo se hace especialmente dificil). (9-11) (ver graficos 1 a 11)
Observaciones culturales en la infancia
Poco antes, vale decir en década de 1980, habíamos estudiamos las aspectos ambientales y culturales de todas las primeras consultas gastroenterológicas.
Este estudio resultó muy importante y confirmatorio para las enfermedades consagradamente ambientales como la diarrea y las parasitosis intestinales, pero además resultó enormemente revelador en las enfermedades con fuerte impacto cultural como la constipación. Tras el análisis de mas de 3000 consultas de nuestra especialidad y de 15.000 del consultorio general concluimos en que la población de niños constipado tiene una constante asimetría entre los percentilos de peso y talla a favor del primero, es decir son “gorditos”. Concluimos tras el análisis estadístico de todas las variable que son factores de riesgo los “hábitos evacuatorios” de la madre, la “mayor instrucción” o el “empleo calificado” de la madre y la “convivencia con abuelos”. En la estructuración de la familia vimos que es de riesgo para la constipación la condición de “hijo único o último” y mucho más si hay "una diferencia de mas de 6 años con el que le precede", lo que hemos definido como unico cultural y es criado como un niño especial, (proyecto de hijo casi insoportable). (12 – 15) Ver graficos 12 a 16
EXPERIENCIA MULTICENTRICA
En base a los datos ambientales y culturales tomados por nuestro grupo, acordamos por Internet, con algunas modificaciones, una hoja guía para recabar datos que llevamos a cabo con distintos grupos (La Plata, Córdoba, Rosario, Salta y La Habana) Presentamos de este un trabajo que fue premiado en el VI Congreso Iberoamericano en Madrid, titulado Estudio Epidemiológico Multicéntrico de la Constipación y/o Encopresis. Evaluación de Pautas Clínicas y Socioculturales (14)
En el demostramos una vez mas que la constipación es un problema frecuente en pediatría. Estimamos que constituye el 3 al 5% de las consultas pediátricas y entre el 10 y el 25% de los casos remitidos al gastroenterólogo pediatra . La encopresis fue uno de los principales síntomas asociado al estreñimiento crónico.
Nuestro objetivo fue describir las características socioculturales, clínicas y terapéuticas en pacientes pediátricos que consultaron por constipación y/o encopresis, para ello se diseñó un estudio prospectivo, multicéntrico, de carácter descriptivo. Se incluyeron 447 pacientes de siete centros diferentes (74 % argentinos, 26% cubanos). Se registró edad en meses hasta los 12, luego en años, sexo, ordenamiento de nacimiento en cuatro posibilidades (el primero, los del medio, el último, el único). Se destacó el colecho y la convivencia con abuelos, datos socioculturales de ambos padres(edad, instrucción y ocupación), motivo de consulta, tiempo de evolución, modalidad evacuatoria, encopresis, síntomas asociados, hábitos evacuatorios familiares, eliminación de meconio, uso de pañales, tratamiento anterior, enfermedades asociadas e ingesta de fármacos, historia dietética y alimentación actual. Se practicó examen físico, percentilos para peso y talla, examen del abdomen, ano y tacto rectal (TR). Se registró estudios solicitados y tratamiento indicado.
Nuestros resultados fueron: mujeres 47,7% y varones 52,3%. Edad: menores de 12 meses 12,3%, media 5,5 m , mediana 6 y modo 1m, y mayores de 1 año 87,7% media 4,4 años, mediana 4 y modo 3 años. El 46,5% fueron hijos únicos. La incidencia de encopresis fue menor en este grupo que en los hijos primeros y del medio. Colecho 42,1% y convivencia con abuelos 36,2%.
El motivo de consulta más frecuente fue: materia fecal dura (75,8%), ensuciamiento (42,4%) y dolor evacuatorio (34,5%). La media del tiempo de evolución fue de 21 meses, y se encontró relación entre esta y la presencia de encopresis. La modalidad evacuatoria en forma espontánea en el 49 %, el resto (51%) usaba supositorios, laxantes o enemas. La sintomatología evacuatoria más frecuente fue dolor, temor y rituales. Como síntomas asociados se halló DAR, inapetencia y meteorismo. Eliminación de meconio: 70,5% en las primeras 24 hs. 9,8% después e ignora el 19,7%.
La media del uso de pañales fue 21m y no encontramos relación entre el abandono previo y encopresis. La media del control de esfínter fue de 23 meses, en forma espontánea el 55% y adiestrado el 45%, y no encontramos relación entre el control temprano y la presencia de encopresis.
El 85% había recibido tratamiento previo a la consulta. Las indicaciones fueron dieta, supositorios y laxantes. Dentro de estos los mas utilizados fueron bifidosa y vaselina. Como enfermedades asociadas la Infección Urinaria estuvo presente en el 13% y la enuresis en el 11,6%.
En relación a la alimentación el 13,2% no recibió alimentación materna y solo el 17,7% lo hizo hasta los 6 m. El 15,6% tomó LV desde el nacimiento y el 80,6% lo hacía a los 6m. La ingesta diaria de alimentos fue la siguiente: LV 78,1% Carnes 43,8% Almidones 48,8% Frutas 31,8% Verduras 12,1% Legumbres 1,3% Gaseosas 35,8% y Golosinas 38,7%. (ver grafica)
Percentilos de P media 46,9 y T media 47.0. El abdomen fue normal en 49,2%, se halló fecaloma en 26,6%. Ano normal en 93,1%, fisuras, erosiones y anitis en el resto.
Se realizó TR en el 61,1% de los pacientes y los resultados más frecuentes fueron: materia fecal dura con esfínter hipertónico (29,7%) y materia fecal dura con esfínter normotónico (28,9%).
Estudios solicitados: ninguno 85,9%, Rx. 11,9%, Bio y /o Manometría 2,2%.
Tratamiento Gastroenterológico mas utilizados fueron: Dieta 24,8% Dieta + Laxantes 26%, Dietas +Enemas 14%, Dietas + Laxantes +Enemas 8,1%. Los laxantes más indicados fueron mucílagos y bifidosa.
Concluimos en que fue posible hacer un trabajo convenido por la red, que el motivo de consulta más frecuente (disconfort) está caracterizado por MF dura, ensuciamiento y dolor. Que las variables socioculturales que mostraron su impacto en la constipación fueron: ser hijo único, el colecho, la convivencia con abuelos y la alimentación. En este ultimo item vimos que se destaca el bajo aporte de fibra dietaria y que contrariamente alimentos pobres en fibra, lácteos y dulces son de alto consumo.
La encopresis no tuvo relación con la condición de hijo único ni con el abandono temprano del pañal.
MALOS HABITOS Y ASOCIACIONES PELIGROSAS
Como podemos constipar un hijo?
No dándole una alimentación completa y armónica. Consumir alimentos de acuerdo a las publicidades televisivas. Intentar crear o educar en un hábito voluntario algo que es involuntario. Intentar estimular la maduración de esfínteres que maduran solos. Sentarlo compulsivamente después de comer como si la materia fecal mágicamente hubiera llegado a la ampolla rectal. Hacerle creer que jugando con plastilina hará caca maleable.
Que es la encopresis?
Es la eliminación involuntaria (o voluntaria) de la materia fecal. Es cuando la materia fecal maneja el cuerpo o se maneja sola. El mundo se puede dividir entre los si controlan y los que no controlan sus esfínteres. Los primeros viven libres, se integran, hacen el amor Los segundos se marginan, se esconden, están solos.
El 50% de los chicos constipados, tienen ENCOPRESIS.
El 70 % de los encopréticos son o fueron CONSTIPADOS
DIETA Y CONSTIPACION
Fue altamente significativo el impacto de los hábitos alimentarios del niños su lacto-dieta (yogures, postresitos), jugos o gaseosas, carnes, golosinas, con el argumento de “otra cosa no me come”. Podríamos decir sin temor a equivocarnos que cuando se pregunta sobre frecuencias alimentarias facilitaríamos la respuesta diciendo: ¿Hace cuantos minutos que por última vez tomo leche?, ¿Hace horas que por última vez comió carne?, ¿Hace cuantos días que última vez comió verduras?, ¿Hace cuantos meses que por última vez comió lentejas o garbanzos?. En resumen, la leche se pregunta con reloj y las legumbres con almanaque. Incansablemente hemos hecho hincapié en el refrán que dice “la culpa no la tiene el chancho (el chico) sino el que le da de comer (los grandes)”. Finalmente descartadas las excepcionales causas orgánicas el tratamiento de la constipación responde ineludiblemente a la siguiente formula: “4C - 4A - 5F”. Vale 4 Comidas, 4 Ayunos y Fe, Fibra, Fuerza, Firmeza y Franela (caricias)
La madre la FIBRA la FIRMEZA y la FRANELA (caricias), el niño pone la FE y la FUERZA. Hay que saber esperar el hambre y recordar que cuanto mas hambre, menos pretensiones. La comida se ofrece, no se negocia.
Fibra: Es frecuente escuchar que los pacientes constipados tienen un intestino “lento” o “perezoso”, en realidad no tienen otra alternativa. El intestino normal se mueve en función de la consistencia de su contenido (la prueba es la enema). Pero ¿Hay evidencias de que en la constipación el intestino tiene deterioro motor en la infancia?. Di Lorenzo (16) dice que si bien esto es cierto en un subgrupo de adultos constipados que tienen un tránsito lento de colon o intestino delgado, tal situación es muy infrecuente en los niños (agrego de mi parte, tan infrecuente como es la neuropatía diabética o alcohólica o simplemente el envejecimiento celular en pediatría). La mayoría de los niños constipados no tienen un desorden primario de la motilidad, ellos han tenido una deposición traumática y dolorosa y deciden hacer (lamentablemente), una retención fecal “funciona”. Nos llamaria mucho la atención si el niños disfrutara con una deposición traumática, esto ya seria de orden psiquiátrico más que gastroenterológico.
Posiblemente la palabra “funcional”, lamentablemente universalizada, conduzca al lector a pensar que ese niños “funciona” así, cuando en realidad ese niño funciona como todas las personas normales de la tierra que pretenden evitar el dolor. Nuestros paciente que es normal, “retienen para no sufrir” y sufre por la consistencia de la materia fecal construida desde afuera sin una adecuada ingesta de fibra, tarea que indiscutiblemente le compete a los padres. ¿Cómo puede ser que un niño elimine dificultosa y dolorosamente un bolos fecales y la madre lo reconstruya nuevamente (a veces por indicación médica en la prescripción de yugur o quesos descremados) para repetir este doloroso episodio todas las semanas?.
Firmeza: El hombre para vivir con cierta seguridad necesita de alguna previsibilidad de las cosas. Saber que harán ante tal o cual dicho o hecho, hace que uno se conduzca diariamente con tranquilidad. No se puede vivir en la imprevisibilidad, ni puede el niño, que es literalmente un inimputable jurídico, decidir sobre ciertas cosas. Es responsabilidad de los padres decirle al niño que debe comer y a que hora y deberá hacerlo. Es un derecho del niño comer si lo desea. Los adultos ponen el contenido y el horario, el niño sus ganas. Si el niños no quiere comer, habrá otro contenido y en otro horario (también dispuesto por los mayores) y habrá otro deseo mas intenso del niño si entre estos dos momentos hemos sabido cuidar el ayuno. Dijimos al iniciar este capítulo: “El hombre es el único animal capaz de ponerse a la altura de su cría, hablarle de igual a igual, consultarla en sus apetencias y además.... Hacerle caso”. No debe la madre perseguir al hijo con la cuchara por la casa como una forma normal de incorporar nutrientes, como tampoco lo hará la maestra persiguiéndolo con una “cuchara” de historia por el recreo para incorporar conocimientos. Debemos enseñarle en el hogar la forma en que luego se conducirá en la vida.
Franela: Todo lo anterior parece muy rígido si no hubiera este componente final de caricias. Los padres deben ser firmes en la decisión de lo que deben comer sus hijos, porque de una nutrición adecuada y responsable depende la salud del menor. Si formulamos la pregunta ¿qué querés comer?, debemos estar dispuestos a aceptar la respuesta. De lo contrario no debemos formular la pregunta o hacer participar al niño de algo que no corresponde (y además hacerlo responsable). Saben decir las madres: “lo unico que toma son gaseosas”, como si el niño fuera el que las compró o si tuviera independencia economica!!!. Una vez hecho el habito de los alimentos adecuados en calidad y cantidad, el niños podrá decir de que forma le gustan comerlos o de que formas son mas ricos para el.
Los afectos entre adultos se transmiten con la palabra y con la piel. Debemos ser respetuosos con la palabra y afectuoso con las manos. Dijimos al iniciar este capítulo: “Ningún animal de la Tierra, somete, humilla, acorrala o castiga a su cría para que coma. El único que es capaz de semejante cosa es el hombre. Agregamos “ningún animal de la tierra le pregunta a su cría qué quiere comer” pero “dan la vida por ellas”.
Reflexione el lector, si un hombre quisiera transmitir un inequívoco mensaje de afecto a una mujer que habla otro idioma, deberá recurrir a las manos y hacer caricias. Si son aceptadas, habrá un vínculo aunque no haya palabras... por ahora.
CAUSAS ORGANICAS DE CONSTIPACIÓN:
Trastornos anatómicos y lesiones anales
• Fisuras anales
• Localización anterior del ano
• Estenosis anal y atresia anal
Secundario a trastornos endocrinos y metabólicos
• Hipotiroidismo • Acidosis renal
• Diabetes insípida • Hipercalcemia
• Hiperatiroidismo • FQP
• NEM tipo 2B
Estreñimiento neurogénico
• Trastornos de la médula espinal (mielomeningocele, tumor, etc.).
• Neurofibromatosis
• Parálisis cerebral, hipotonía
• Enfermedad de Hirschsprung
• Seudoobstrucción intestinal crónica
Inducido por drogas
• Metilfenidato • Fenitoína
• Imipramina • Fenotiacidas
• Antiácidos
• Medicación con codeína
• Intoxicación por vitamina D
Musculatura abdominal anormal:
• Sindrome de Prunne Belly
• Gastrosquisis
• Sindrome de Down
Otras:
• Botulismo
• Enteropatia por gluten
• Intolerancia a la proteina de la leche de vaca
Enfermedades del tejido conectivo:
• Esclerodermia • LES
• Sindrome de Ehlers Danlos
De las causas arriba mencionadas, solo tres merecen atención por la frecuencia:
Las secundarias a lesiones anales, la malformación anatómicas dentro de las que destacamos el ano anterior y las debidas a trastornos neurogénicos especialmente la Enfermedad de Hirschsprung (17, 18).
Las lesiones anales: erosiones, fisuras, anitis como causa de constipación secundaria son una causa frecuente en el inicio del cuadro de constipación. Frecuentemente, las eliminación de un bolo fecal o escíbalos producen una primera lesión dolorosa que conducirá al niño/a (normal) a retener y consecuentemente agravar el cuadro. No debemos subestimar en la consulta a la madre que nos informa sobre la presencia de dificultad evacuatoria en su hijo, que hasta ese momento presentaba deposiciones normales
El niño realiza rituales retentivos tal como juntar sus piernas, mantener las nalgas apretadas mediante actitudes de extensión de los miembros, esconderse o contornearse. Este relato debe orientarnos a la presencia de lesiones locales, más aun si la defecación se acompaña de gran sufrimiento, palidez y aparición de sangre en heces. Este es el inicio de una actitud cíclica de dolor-retención-dolor, que de no ser resuelto debidamente puede convertir este hecho aislado en un serio problema para el niño y su familia. Relatan las madres que el acto evacuatorio es una instancia de dolor y llanto del niño, presenciado con impotencia y llanto por la madre. Su diagnóstico rápido, un tratamiento adecuado y por sobre todas las cosas una modificación de los hábitos alimentarios, rompen este círculo de sufrimiento permitiendo al paciente y a sus padres liberarse de un potencial problema.
Por todo lo anterior y así como naturalmente se ausculta el tórax de todos los pacientes con tos, debemos observar el ano de quien consulta por constipación. Reservamos la indicación de la maniobra del “tacto rectal” para un gastroenterólogo pediatra o para un cirujano infantil.
Mención aparte son las causas congénitas o malformaciones anatómicas como la estenosis y la atresia anal. Su diagnóstico debe ser realizado precozmente, durante el primer examen del neonato. La observación detallada de la región sacra, glútea y anal, con buena luz, el pasaje de la sonda por ano son maniobras que por ser de rutina no deben de realizarse descuidadamente.
La posibilidad de ano anterior debe ser descartada también, con las mediciones especificas para tal patología, pero, si el diagnóstico se retrasara y el niño llega a la consulta tardía, el dato d e un esfuerzo defecatorio intenso y persistente ante deposiciones blandas, puede ayudarnos a sospecharlo. Un tacto rectal en manos expertas nos permitirá identificar el “escalón posterior” que junto con la Rx contrastada y eventualmente una electromiografía nos conducirán a la solución quirúrgica del problema.
En nuestra experiencia, hemos observado que si la resolución quirúrgica no se acompaña de un cambio de los hábitos dietarios, la respuesta puede ser pobre y a menudo frustrante. A veces algunos niños con malformaciones leves y con un cumplimiento estricto de una dieta rica en fibras, pueden defecar sin ningún tipo de problema.
La enfermedad de Hirschrsprung es la otra causa orgánica observada en los niños. Su diagnóstico como en las otras causas congénitas debe ser precoz.
Haremos una descripción somera del mismo recordando que esta caracterizado por la ausencia de las células ganglionares a nivel del plexo mientérico y la submucosa y que esto lleva a un segmento agangliónico que en su mayoría se localiza a nivel rectosigmoide. Su frecuencia es de 1 : 6000 RN. Afecta predominantemente a los niños (4:1).Y si bien se manifiesta de manera aislada, puede ser parte de diversos síndromes.
El simple dato del pasaje retardado de meconio es fundamental para el diagnóstico en el recién nacido, y debe ser consignado siempre.
La distensión abdominal y el tacto rectal con una ampolla rectal vacía son orientadores en el diagnóstico del neonato. La biopsia rectal profunda, es el método definitivo para establecer o excluir la enfermedad de Hirschsprung y se debe realizar siempre ante la ausencia o anormalidad del reflejo rectoanal inhibitorio.
En niños mayores, la persistencia del cuadro, se asocia con historia de constipación persistente y rebelde a los tratamientos, cuadros oclusivos y fecalomas de difícil manejo médico.
Su diagnóstico se orienta mediante radiografías baritadas, mostrando la zona estenótica (aganglionica) patológica y la amplia dilatación proximal. La realización de la manometría, en mayores de 15 días de vida, con ausencia del reflejo rectoanal inhibitorio es una prueba certera de esta patología En los niños mayores, generalmente constipados de larga data, la ausencia del mismo, no es sinónimo de enfermedad.
El tratamiento es quirúrgico y hay distintas técnicas para su realización. No obstante, un pequeño porcentaje de pacientes persisten sintomáticos postcirugía.
Como consideración final, debemos también pensar como causa de constipación crónica en niños pequeños la intolerancia a la proteína de la leche de vaca, que puede precipitar su inicio. Esto fue demostrado por Iacono y colegas, en niños italianos, en los cuales la constipación se resolvió en un gran porcentaje cuando se sustituyo por leche de soja, repitiéndose cuando la leche de vaca era reintroducida.
Finalmente debemos promover un cambio cultural en los hábitos de la familia y en la concepción del problema por los médicos que hacen atención primaria, para que mejore la calidad de vida del 5% de la población pediátrica. Es un deber ineludible e indelegable de todos nosotros lograrlo como pediatras y como gastroenterólogos.
ANEXO
HISTORIA DE LA HUMANIDAD RELATO DE 3.650.000 AÑOS EN 365 DIASCADA DIA REPRESENTA 10.000 AÑOS DE NUESTRA HISTORIA
1º de Enero: Nace la HUMANIDAD. Aparece en el Este de Africa el Australopithecus Afarencis.
1º de Julio: evoluciona a Homo habilis. Son Cazadores / recolectoras
21 de Septiembre: a Homo erectus siguen cazando y recolectando
15 de Octubre: a Homo sapiens hizo loe ningun animal de la tierra había podido hacer en millones de años: creó y dominó el fuego.
20 de Diciembre: Evoluciona en Europa a Hombre de Neandertal
26 de Diciembre: Evoluciona en Âfrica Hombre Sapiens sapiens es “Cro Magnon”, somos nosotros
El 28 de Diciembre: cruza el Mar de Bering. Descubre y puebla Norte y Centro América
El 29 de Diciembre: Descubre y puebla Sud América.
El 30 de Diciembre: Llega a Tierra del Fuego
El 31 de Diciembre:
00.00 Comienza el Neolítico. Comienza la Historia
02.00: Enterramos semillas y resucitan la plantas. Enterramos los muertos pensando que resucitaran...
03.00: Formamos las chozas. Nace la culpa y el miedo.
04.00: Comenzamos a escribir con “geroglíficos”.
08.00: Plantamos muchas semillas. Nacen las ciudades. Hacemos cementerios, tumbas... y el culto a la muerte. El Rey es la Ley
12.00: Comienzan los grandes cultivos y las moliendas
13.00: Fenicios crean la fonética y Griegos las hacen “letras”
14.00: Hacemos la primera Hogaza. Escribimos los Libros Sagrados y decimos que Dios nos ordenó: “que mande en los peces del mar y en las aves del cielo, y en todas las bestias y alimañas y en todos los reptiles que reptan por la tierra” y nos hizo notar que “Os he dado toda hierba sembradera, semillando semilla que hay sobre la faz de toda la tierra; y todo leño que tiene en sí fruto de semilla sembradera para vosotros será en comida” (Génesis 26 y 29)
16.00: Elaboramos el pan. Es un pan negro.
18.00: Recurrimos a distintos procedimientos para preservar alimentos: quesos, de leche cuajada; vino, de fermentos de uvas; dulces, de cocción de frutas y fiambres, de salación de carne.
19.00: El culto a los muertos se hace “Pirámide”
20.00: Roma es imperial y lujuriosa, Calígula incestuoso.
20.01: En los dominios romanos, nace Jesús
20.02: Teotihuacán es la Capital de América
21.00: LA TIERRA es indiscutiblemente el centro del Universo. Aquí, se sabe estuvo el despacho del Creador.
22.00: Aparecen las “brujas”, se funda la Sagrada Inquisición y surge el Renacimiento.
23.00: LA TIERRA no es indiscutiblemente más, ni fue nunca en centro del Universo. Giramos en torno al SOL
23.01: Colón descubre América y la colonizan.
23.30: El vapor tiene la fuerza de miles de hombres. Comienza la Revolución Industrial
23.35: Chirstoph Wilhem Hufeland escribe (sin saberlo) un best sellers “Makrobiotik”
23.39: México pega el “Grito de Dolores”
23.40: Se gesta la independencia Americana
23.41: Se elabora el “pan blanco”. La industria molinera le da origen. La miga inmaculada desplazaba fácilmente al pan negro.
23.42: Nacía la constipación industrial.
23.44: Félix Hoffman sintetiza el AAS.
23.45: Se comienzan a instalar en Inglaterra “inodoros con desagües”. La caca no va a las calles.
23.46: La industria es la de heladeras y automóviles.
23.47: Transcurre la 1ra Guerra Mundial.
23.48: Fleming descubre la penicilina
23.49: La Tierra está en los suburbios de la Vía Láctea. Somos nada en el Cosmos. El hombre se plantea “su drama existencial”. Nace el Existencialismo
23.50: Transcurre la 2da Guerra Mundial. El Holocausto. Estalla para el bien de la humanidad, la Bomba Atómica ...
23.51: Comienza a instalarse en la familia el “objeto transicional” Se le dira “Osito”. Se hace una estructura de alambre grueso que se llamara “baby sit” y remplaza los brazos de la madre. Hay epidemias de polio y en Brasil nace un Rey, se llama Edson Arantes Do Nascimento, le dirán Pele
23.52: Salk crea la vacuna contra la polio. Soy un RN. Nace la TV
23.53: Dick y V. de Kamer dicen: Hay personas a las que el pan nuestro de cada día, les hace mal...
23.54: Pediatras de Occidente promueven el Destete Universal. La mujer es comparada con la vaca. La rumiante le disputa a la mujer la nutrición del niño. Con un fenomenal marketing la batalla la gana la vaca. Se desteta occidente. El niño deja de sentir la piel...
23.55: La Droga es algo “común” en la clase alta. La demanda mundial ahora es de Armas y Alcaloides. El hombre pisa la Luna y comienza la conquista del Espacio. Desarrolan el metronidazol y la TMS
23.56: Se industrializa el yogur. Resulta un alimento vital para la especie humana. Sin él no se puede vivir, pensar, crecer, estudiar. Si la mujer no toma uno por día padecerá fatalmente osteoporosis y si lo toma tendrá constipación y prolapso. Nacía un dilema
23.57: Argentina tiene un rey, se llama Diego Maradona.
23.58: El mundo se hace electrónico, cibernético, autista y constipado. Aparecen las PC, se desarrollan los proquinéticos y se descubre el RGE.
23.59: Se reestablece la hidratación oral. La vena porta maneja mejor el agua que la radial. Cambia la historia de la diarrea aguda
23.59.10 Por primera vez en la historia de la humanidad, los niños duermen boca abajo. Aumentan las muertes súbitas. (Scragg R.K. The Lancet 347 (8993): 7-11. Enero 6 1996)
23.59.15: Las drogas llegan a la clase media y baja.
23.59.20: Se investigan bacteria que acompañaron al hombre durante millones de años, se reestablecía un acuerdo natural que había sido diezmado por los ATB. Se las denominan probióticos
23.59.25: Los niños solos en soledad, se consuelan con ositos. Conocen su primer consolador, y conocerán muchos otros.
23.59.30: Marshall descubre el H. Pylori. Los ATB sacan a la Enfermedad Ulcerosa del ámbito terapéutico de Sigmund Freud.
23.59.40: Cae (tiran) el Muro de Berlín.
23.59.45: Transexuales se casan por Internet
23.59.50: Hombres y mujeres no encuentran consuelo. Soledad sin hijos, parece ser la fórmula. Europa no tiene hijos
23.59.55: La SLAGHNP se inserta en el mundo y la industria alimentaria le agrega fibra al yogur... para resolver el dilema
23.59.57: El Mundo se globaliza y sigue un curso vertiginoso. Se discuten en sociología y economía otras posibles acepciones de las palabras “solidaridad” y “equidad”.
23.59.59: Escribimos un artículo de Constipacion y Cultura para la revista de Nutrición de Nestlé, para mejora la calidad de vida de los niños.
24.00.00: LA TIERRA sigue su viaje cósmico como si nada hubiera ocurrido o como si nada estuviera ocurriendo... Nosotros seguiremos siendo lo que pensamos y comemos... Nuestros hijos seguirán siendo lo que les enseñamos a pensar y le damos de comer...
Prof. Dr. Eduardo Angel Cueto Rua
Jefe de Servicio de Gastroenterología . HIEAgudos Sor María Ludovica. La Plata ARGENTINA
MATERIAL CONSULTADO Y REFERENCIAS
1) LA ESPECIA ELEGIDA MARTINEZ, IGNACIO y ARSUAGA, JUAN LUIS, ED, TEMAS DE HOY. MADRID 1998
2) LA APARICION DEL HOMBRE. JOSEF H. REICHHOLF . HUROPE SL 1996 BARCELONA
3) LA EXTRAORDINARIA HISTORIA DE LA VIDA. PIERO Y ALBERTO ANGELA. ED GRIJALVO. 1999 BARCELONA
4) EL ORIGEN DE LA HUMANIDAD. RICHARD LEAKEY. ED. DEBATE 2000. MADRID
5) HUMAN ORIGINS : IS TOUMAI THE FLY IN THE OINTMENT? NATURE MAGAZINE, VOL. 418, P. 133, 145, 152.
6) DEL HACHA AL CHIP. JAMES BURKE Y ROBERT ORNSTEIN. PLANETA DIVULGACION 1995. BARCELONA
7) SEXUALIDAD HUMANA DE PEDRO BUGANI. http://www.psicoanalisis-s-p.com.ar/sexualidad.html
8) ASOCIACION CELIACA ARGENTINA http://www.celiaco.org.ar/ar.asp
9) CONSTIPACION Y CULTURA PRESENTADO EN EL XIII CONGRESO LATINO AMERICANO Y IV IBEROAMERICANO DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA Y NUTRICION. PUEBLA, MEXICO 27 AL 30 DE OCTUBRE DE 1998 PRESENTACION ORAL PAG 16 DE RESUMENES
10) FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES SOCIALES CULTURALES EN LA CONSTIPACION. ANALISIS DE 1000 ENCUESTAS. PRESENTADO EN EL 1 CONGRESO ARGENTINO DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA Y 1 CONGRESO ARGENTINO DE NUTRICION PEDIATRICA BUENOS AIRES 1 AL 4 DE SEPTIEMBRE DE 1999. PAG.45 DEL LIBRO DE RESUMENES.
11) 1999 CULTURA HABITOS Y MITOS SOBRE EL WC. PRESENTADO EN EL 1 CONGRESO ARGENTINO DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA Y 1 CONGRESO ARGENTINO DE NUTRICION PEDIATRICA BUENOS AIRES 1AL 4 DE SEPTIEMBRE DE 1999 PAG 46 DEL LIBRO DE RESUMENES.
12) SOCIAL, FAMILIAL AND CULTURAL ENVIROMENTAL FACTORS AS RELATED TO CONSTIPATION. AN ANALYSIS BASAD UPON 1000 INQUIRIES. J P G N VOL 31 2000 – 241
13) HUMANIDAD: HITOS Y ALIMENTOS http://www.dardemamar.netfirms.com/humanidad.htm2001.
14) ESTUDIO EPIDEMIOLOGIACO MULTICENTRICO DE LA CONSTIPACION Y/O ENCOPRESIS. EVALUACION DE PAUTAS CLINICAS Y SOCIOCULTURALES. PREMIADO. PRESENTADO EN EL XV CONGRESO LATINOAMERICANO. ESPANA 2003 y 33 CONARPE. MAR DEL PLATA 2003
15) CONSTIPACION EPIDEMIOLOGIA Y CULTURA 2003. CURSO PEDIATRIA. DR E.CUETO RUA http://www.intramed.net.ar/cursos/pediatria.htm
16)-DI LORENZO, CARLO MD.MOVEMENTS OF A CONSTIPATED INTESTINE. JOURNAL OF PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY AND NUTR. JUNE 2004; 39: S552-S553.
17) FRANCISCO SÁNCHEZ RUIZ, FRANCISCO JAVIER GASCÓN JIMÉNEZ Y JESÚS JIMÉNEZ GÓMEZ. ESTREÑIMIENTO Y ENCOPRESIS. EN PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN PEDIATRÍA. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA.AÑO 2002.
HTTP://WWW.AEPED.ES/PROTOCOLOS/GASTROENTERO/8.PDF
18) SUNNY Z. HUSSAIN, MD, MRCP, AND CARLO DI LORENZO, MD PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY AND NUTRITION 0031–3955/02 MOTILITY DISORDERS. DIAGNOSIS AND TREATMENT FOR THE PEDIATRIC PATIENT
Dr. Eduardo Angel Cueto Rua
Profesor Catedra “A” Facultad de Ciencias Médicas UNLP
Jefe de Servicio de Gastroenterología
Hospital Interzonal Especializado de Agudos Sor María Ludovica.
La Plata. Provincia de Buenos Aires
Colaborador
Dr. Sandro Walter Miculan
Integrante de la Unidad de Motilidad
Hospital Interzonal Especializado de Agudos Sor María Ludovica
La Plata. Provincia de Buenos Aires
A título provisional considero con zoologos y anatomicos que el hombre tiene
más de mono que de ángel y carece de tíyulos para envanecerse y engreirse.
Santiago Ramon y Cajal
INTRODUCCION
Desde que me inicié como Pediatra y Gastroenterólogo trabaje con energía en los problemas que estaban vinculados, a la cultura y al medio ambiente. Inicialmente me ocupó la problemática del celíaco, entendí que había tres culturas que habían motorizaron al mundo, Asia con arroz, América con maíz y mandioca, Europa con trigo. Nosotros somos en nuestra mayoría descendiente de europeos, aunque nuestra América tenga “milenios de indio y centurias de español” al decir de Felix Luna. Europa nos ha dejado sus virtudes, idioma, valores, credos, hábitos tambien defectos e intolerancias, una de ellas era la celiaquía. Para tratarla, sólo había que cambiar de cultura, vale decir comer el arroz de Asia o el maíz de América.
Tiempo después me dediqué al tratamiento de las Parasitosis Intestinales. Un problema más ambiental-cultural que médico-terapéutico. Si no se cambiaba el mundo exterior (medio ambiente), no podíamos cambiar el medio interior (tracto digestivo). El tratamiento de esta enfermedad, era el tratamiento del medio ambiente donde vivíamos.
Finalmente y en la actualidad, con la problemática de la constipación, la decisión de enfermedad cultural fue más sencilla. No hay animales constipados en el Reino Salvaje. El único animal que se constipa es el hombre. En este artículo de constipación, sere breve en las consideraciones sobre la aganglionosis o Enfermedad de Hirschprung, lo haremos más adelante, la razón es simple, afecta a 1 de cada 6000 RN. Podemos hacer la siguiente observación: En 24.000 niños RN, habría 4 casos de aganglionosis. Uno (1) se diagnosticó en el primer mes de vida, dos (2) antes de los 6º meses y uno (1) sólo se diagnosticará mas tarde y se encontrará en medio de la población que nos consulta por dificultades en la evacuación.
En otro orden, el 5% de las consultas pediátricas son por constipación. Recordemos que tenemos 24.000 RN en seguimiento, lo que significa que habría 1200 que podrían consultar (a un pediatra general) por este problema y dentro de estos 1200 niños, uno (1) sólo que seria el que padece enfermedad de Hirchprung. Si sumamos a esta causa una prevalencia parecida para el ano anterior, tendríamos 2 causa orgánicas de constipación y 1198 constipados por causas que bien deberíamos denominar culturales o ambientales mas que funcionales, ya que este término ampliamente difundido parecería insinuar que nuestro paciente “funciona” así. Contrariamente decir constipado dietético o cultural da una idea de que un cambio de dieta o de cultura (o actitudes) no brindaría una solución al problema.
EL MENSAJE ANCESTRAL
Valen algunas consideraciones antropológicas. Somos los sobrevivientes de 3.650.000 años, en la versión de los que sostiene a Australophytecus afarensis como nuestro origen, y de 7.000.000 de años en la sostiene que el cráneo de Toumai representa el primer “Homo” del largo camino de la evolución. (1, 2, 3, 4), Este último presenta una combinación de características primitivas y avanzadas: su cavidad craneana es similar a la de los monos, pero la cara y los dientes -en particular, los caninos- son pequeños, más parecidos a los de un ser humano. Posee arcos superciliares prominentes, una característica no observada salvo en el homo primitivo. Esto podría significar que Toumai representa un ancestro muy antiguo y directo del Homo, según se lee en la Revista Nature (5).
Cualquiera sea el origen, somos “la especie elegida” y la más desarrollada y fecunda sobre la Tierra. La suma de todos los hombres supera en peso a todas las otras especies. Se adaptó y habita en todos los climas (6).
Como un efecto de la evolución se ve que las enfermedades se presentan generalmente con una frecuencia de 1/1000, 1/5000, 1/10000 nacidos vivos. Mas aún, la “normalidad”, es la “norma”, la enfermedad la excepción.
Hace 3.650.000 años que el hombre camina crea como y ca... evacua sobre la faz de la tierra, ¿cómo se explica entonces que entre el 5 y 10% de la población tengan dificultad con la última función y que entre pediatras gastroenterólogos este entre el 20 o el 25% de los motivos de consulta?. Decidí trabajar con dedicación por los niños constipados, por los niños que tenían dificultad en eliminar la materia fecal construida por la dieta, por los niños que se manchan con caca, por los niños que tienen vergüenza de si mismos.
Cualquiera de los que estamos leyendo esta nota, llevamos 3.650.000 años de evolución, experiencia inmune y genética. Sí vemos las mandíbulas de nuestros ancestros y prestando atención a sus dientes, podemos deducir por sus pequeños colmillos, la carne no fue su principal alimento. Los grandes colmillos de los carnívoros, permiten mover la boca sólo de arriba para abajo como por una “guía”. El homínido, al tener colmillos pequeños, puede trabajar con su mandíbula en sentido lateral. Con los molares, muele granos y hojas. Debemos notar y hacer notar, sin embargo, que desde la época de Australophytecus hasta hoy, en boca tenemos 4 dientes para carne, 8 para verduras y frutas, 20 para granos y ninguno para masticar leche.
Singular y sorprendentemente Australophytecus tenia hace millones de años la proporción de dientes para comer la proporción de alimentos expresados en la moderna pirámide nutricional. (1-6)
UN PLANTEO “HETERODOXO” DEL PROBLEMA
Nos iniciamos en el tratamiento del constipado hace mas de 25 años y desde hace poco más de 15 años indagamos sobre los hábitos de los padres, la estructura familiar, las costumbres, la alimentación, el entorno, la instrucción y su trabajo, los hábitos del niños, la existencia de mascotas el uso de objeto transicional y los alimentos preferidos, en todos los pacientes que concurren a nuestro consultorio. Vale decir, procuramos en la medida de nuestras posibilidades, no hablar del enfoque biopsicosocial del paciente que nos consulta sino aplicarlo. Esto nos ha permitido hacer observaciones epidemiológicas del constipado y de su familia.
Sabemos que el hombre (casi siempre) habla el idioma de la madre y no sólo el de las palabras sino el de los gestos, hábitos, valores, costumbres y alimentación. Entendimos que si observábamos a los padres podíamos saber o interpretar mejor la conducta (también alimenticia) del niño. 9, 10
Aunque piensen que es una exageración, podríamos afirmar que el mundo se puede dividir de muchas formas, pero una muy atinada sería entre los que controlan los esfínteres por un lado y por otro los que no lo controlan. Los primeros andan libres por el mundo, son los que viven en pareja, hacen el amor, disfrutan de su cuerpo, se realizan personalmente. Los que no lo controlan o “se ensucian”, son los que se marginan, se esconden... lloran en soledad, se irritan, sufren y hacen sufrir...
Esta reflexión de alguna manera (y afortunadamente) la compartimos con Gabriel Garcia Marquez, que decía con su realismo mágico "El mundo se divide en dos: los que pueden cagar bien y los que no pueden cagar”
NO DEBEMOS CONFUNDIR “COMUN” CON “NORMAL”.
Hay muchos hechos culturales que a fuerza de ser frecuentes se han llegado a considerar normales, cuando en realidad puede constituir la base del problema.
A modo de ejemplo hago las siguientes observaciones culturales:
El hombre es el único animal de la Tierra que se cubre y que aprende a hacer caca vestido.
El hombre es el único animal de la Tierra que soborna o extorsiona a su cría.
El hombre es el único animal de la Tierra capaz de asociar la cantidad de comida con la cantidad de amor.
El hombre es el único animal de la Tierra capaz de convertir el momento de la alimentación en un verdadero show
El hombre es el único animal de la Tierra que festeja o reprime el acto de hacer caca.
El hombre es el único animal en la Tierra que inventó y utiliza un artefacto para evacuar llamado inodoro.
Es hombre es el animal que sabiendo que tendrá un tiempo de lucha (o soledad) en el acto evacuatorio, llevara un diario o un libro al baño, para darle un sentido a tanta pérdida de tiempo.
El hombre enseña a su hijo que todo lo feo es “caca”.
El hombre cuando va al baño hace decir, si por el preguntan, que no llego o que recién salió.
El hombre es el único animal capaz de agacharse y ponerse a la altura de su cría, hablarle de igual a igual, consultarla en sus apetencias y además.... Hacerle caso
Ningún animal de la Tierra, somete, humilla, acorrala o castiga a su cría para que coma. El único que es capaz de semejante cosa es el hombre
En el reino salvaje no hay inapetentes, ni retencionistas ni fecalomas, tampoco chizitos, postrecitos o gaseosas.
El hombre es el único animal que razonablemente le ha puesto horario a sus ingestas y es también el único animal que absurdamente ha pretendido ponerle horario a sus evacuaciones.
Finalmente, el hombre es el único animal que enseña a su cría a hacer lo que el resto de las crías de la tierra aprenden solas
CONSTIPACION DIETETICA-CULTURAL
Mandato del I Congreso Mundial de Gastroenterologia Hepatología y Nutrición Pediátrica de Boston 2000
En este encuentro un grupo de expertos brindaron caminos o tendencias para trabajar en el tema de la Constipación o Estreñimiento. Afortunadamente nosotros habíamos recorrido intuitivamente ese camino con algunas pequeñas variantes.
Dijo y recomendó el grupo de trabajo:
1: Se necesitan realizar estudios epidemiológicos para evaluar el predominio y impacto de estreñimiento en niños.
(Nosotros primero habiamos analizamos primero culturalmente a miles de padres antes de analizar a miles de niños)
2: Necesitamos realizar estudios para examinar las actitudes de padres y proveedores de salud con respecto a las causas y impacto de defecación difícil y las varias modalidades del tratamiento. (Una vez analizamos culturalmente los padres, analizamos a miles de niños con sus aspectos culturales y ambientales)
3: Necesitamos realizar ensayos controlados aleatorizados para evaluar la eficacia y seguridad actualmente de uso y nuevas medicaciones incluso los lubricante, polietilenglicol, y agentes del proquinéticos. (Nosotros no llegamos aun a esta etapa).
4: Necesitamos realizar ensayos controlados aleatorizados para evaluar la eficacia de fibra dietética y suplementación de fibra en las prevenciones y tratamiento de estreñimiento. (Nostros hicimos miles de encuestas nutricionales y cambiamos los hábitos alimentarios exitosamente incorporando la fibra que había sacado la revolución industrial).
REVOLUCION INDUSTRIAL E INDUSTRIA DE LA CONSTIPACION
Durante miles de años el hombre comió pan hecho con moliendas manuales o en molinos accionados por el viento o por animales o por esclavos. El pistón de hierro accionado por el vapor de la combustión del carbón de piedra que determino la Revolución Industrial hizo el pan blanco mucho mas blanco ya que ahora lo molía una máquina. Sumó de este modo al consumo de carne salada (fiambres), quesos (cuajada de leche) y dulces (acidificados para conservar) el consumo de pan sin salvado llamado “pan blanco”.
La misma revolución implementó los inodoros domiciliarios como una forma de evitar la contaminación y con esto las muertes de miles de habitantes por Cólera. (No obstante hoy, 2/3 partes de la humanidad, defecan en cuclillas.) (6)
Haciendo una revisión histórica del inodoro, digamos que se inventó hace 4000 años, Su invención, no fue por motivo de salubridad, sino de comodidad en función de la longevidad de la población. Defecar sentado, además de darle más comodidad, lo ubica más cerca de la posición erguida. Los primeros inodoros, no estaban conectados a las cloacas, las que se inventaron hace apenas 200 años. Hace 250 años, los excrementos se eliminaban en las calles. Ahora entendemos como las distintas epidemias, diezmaban las poblaciones europeas. El baño adentro de la casa, se comienza a construir hace poco mas de un siglo y fue cuando se descubrió el sistema de doble sifón, un modo simple y genial de evitar la llegada de los gases al interior de la casa. (6)
DIME CON QUIEN ANDAS Y TE DIRÉ QUIEN ERES.
DIME QUE COMES Y TE DIRÉ COMO EVACUAS
La materia fecal la construimos nosotros. Si comemos solo carne, leche, queso, yugur huevo y pan blanco, el resultado será…..la construcción de una materia fecal dura, pétrea.
Observaciones culturales de los adultos.
En La Plata, en la década del 1990, estudiamos las costumbres de 1000 adultos frente a la evacuación. Sus hábitos, prejuicios, miedos y respuestas ante el tema. Estudiamos aquello que se enseña, no con palabras, sino con actitudes, miradas, gestos y que el niño asimila en lo cotidiano. Vimos y concluimos en que la mujer es significativamente diferente al hombre en relación a los hábitos evacuatorios, en la frecuencia diaria o semanal, en el lugar que elige y las condiciones que pone para evacuar. Observamos también que es diferente en la actitud frente al deseo evacuatorio y su conducta frente a las inoportunas visitas. También es la mujer significativamente diferente al hombre el lo que ingiere y en lo que hace para evacuar. Finalmente vimos en este grupo que, a diferencia de lo observado en niños, los adultos “hijos únicos” no son mas constipado que los que tienen muchos hermanos, pero nos llamó la atención (con valor significativo) que se separan vincularmente más que el resto de la población (es como si convivir con ellos fuera difícil; como si la familia lo hubiera criado como una persona muy “especial”, tan especial que a veces el vinculo se hace especialmente dificil). (9-11) (ver graficos 1 a 11)
Observaciones culturales en la infancia
Poco antes, vale decir en década de 1980, habíamos estudiamos las aspectos ambientales y culturales de todas las primeras consultas gastroenterológicas.
Este estudio resultó muy importante y confirmatorio para las enfermedades consagradamente ambientales como la diarrea y las parasitosis intestinales, pero además resultó enormemente revelador en las enfermedades con fuerte impacto cultural como la constipación. Tras el análisis de mas de 3000 consultas de nuestra especialidad y de 15.000 del consultorio general concluimos en que la población de niños constipado tiene una constante asimetría entre los percentilos de peso y talla a favor del primero, es decir son “gorditos”. Concluimos tras el análisis estadístico de todas las variable que son factores de riesgo los “hábitos evacuatorios” de la madre, la “mayor instrucción” o el “empleo calificado” de la madre y la “convivencia con abuelos”. En la estructuración de la familia vimos que es de riesgo para la constipación la condición de “hijo único o último” y mucho más si hay "una diferencia de mas de 6 años con el que le precede", lo que hemos definido como unico cultural y es criado como un niño especial, (proyecto de hijo casi insoportable). (12 – 15) Ver graficos 12 a 16
EXPERIENCIA MULTICENTRICA
En base a los datos ambientales y culturales tomados por nuestro grupo, acordamos por Internet, con algunas modificaciones, una hoja guía para recabar datos que llevamos a cabo con distintos grupos (La Plata, Córdoba, Rosario, Salta y La Habana) Presentamos de este un trabajo que fue premiado en el VI Congreso Iberoamericano en Madrid, titulado Estudio Epidemiológico Multicéntrico de la Constipación y/o Encopresis. Evaluación de Pautas Clínicas y Socioculturales (14)
En el demostramos una vez mas que la constipación es un problema frecuente en pediatría. Estimamos que constituye el 3 al 5% de las consultas pediátricas y entre el 10 y el 25% de los casos remitidos al gastroenterólogo pediatra . La encopresis fue uno de los principales síntomas asociado al estreñimiento crónico.
Nuestro objetivo fue describir las características socioculturales, clínicas y terapéuticas en pacientes pediátricos que consultaron por constipación y/o encopresis, para ello se diseñó un estudio prospectivo, multicéntrico, de carácter descriptivo. Se incluyeron 447 pacientes de siete centros diferentes (74 % argentinos, 26% cubanos). Se registró edad en meses hasta los 12, luego en años, sexo, ordenamiento de nacimiento en cuatro posibilidades (el primero, los del medio, el último, el único). Se destacó el colecho y la convivencia con abuelos, datos socioculturales de ambos padres(edad, instrucción y ocupación), motivo de consulta, tiempo de evolución, modalidad evacuatoria, encopresis, síntomas asociados, hábitos evacuatorios familiares, eliminación de meconio, uso de pañales, tratamiento anterior, enfermedades asociadas e ingesta de fármacos, historia dietética y alimentación actual. Se practicó examen físico, percentilos para peso y talla, examen del abdomen, ano y tacto rectal (TR). Se registró estudios solicitados y tratamiento indicado.
Nuestros resultados fueron: mujeres 47,7% y varones 52,3%. Edad: menores de 12 meses 12,3%, media 5,5 m , mediana 6 y modo 1m, y mayores de 1 año 87,7% media 4,4 años, mediana 4 y modo 3 años. El 46,5% fueron hijos únicos. La incidencia de encopresis fue menor en este grupo que en los hijos primeros y del medio. Colecho 42,1% y convivencia con abuelos 36,2%.
El motivo de consulta más frecuente fue: materia fecal dura (75,8%), ensuciamiento (42,4%) y dolor evacuatorio (34,5%). La media del tiempo de evolución fue de 21 meses, y se encontró relación entre esta y la presencia de encopresis. La modalidad evacuatoria en forma espontánea en el 49 %, el resto (51%) usaba supositorios, laxantes o enemas. La sintomatología evacuatoria más frecuente fue dolor, temor y rituales. Como síntomas asociados se halló DAR, inapetencia y meteorismo. Eliminación de meconio: 70,5% en las primeras 24 hs. 9,8% después e ignora el 19,7%.
La media del uso de pañales fue 21m y no encontramos relación entre el abandono previo y encopresis. La media del control de esfínter fue de 23 meses, en forma espontánea el 55% y adiestrado el 45%, y no encontramos relación entre el control temprano y la presencia de encopresis.
El 85% había recibido tratamiento previo a la consulta. Las indicaciones fueron dieta, supositorios y laxantes. Dentro de estos los mas utilizados fueron bifidosa y vaselina. Como enfermedades asociadas la Infección Urinaria estuvo presente en el 13% y la enuresis en el 11,6%.
En relación a la alimentación el 13,2% no recibió alimentación materna y solo el 17,7% lo hizo hasta los 6 m. El 15,6% tomó LV desde el nacimiento y el 80,6% lo hacía a los 6m. La ingesta diaria de alimentos fue la siguiente: LV 78,1% Carnes 43,8% Almidones 48,8% Frutas 31,8% Verduras 12,1% Legumbres 1,3% Gaseosas 35,8% y Golosinas 38,7%. (ver grafica)
Percentilos de P media 46,9 y T media 47.0. El abdomen fue normal en 49,2%, se halló fecaloma en 26,6%. Ano normal en 93,1%, fisuras, erosiones y anitis en el resto.
Se realizó TR en el 61,1% de los pacientes y los resultados más frecuentes fueron: materia fecal dura con esfínter hipertónico (29,7%) y materia fecal dura con esfínter normotónico (28,9%).
Estudios solicitados: ninguno 85,9%, Rx. 11,9%, Bio y /o Manometría 2,2%.
Tratamiento Gastroenterológico mas utilizados fueron: Dieta 24,8% Dieta + Laxantes 26%, Dietas +Enemas 14%, Dietas + Laxantes +Enemas 8,1%. Los laxantes más indicados fueron mucílagos y bifidosa.
Concluimos en que fue posible hacer un trabajo convenido por la red, que el motivo de consulta más frecuente (disconfort) está caracterizado por MF dura, ensuciamiento y dolor. Que las variables socioculturales que mostraron su impacto en la constipación fueron: ser hijo único, el colecho, la convivencia con abuelos y la alimentación. En este ultimo item vimos que se destaca el bajo aporte de fibra dietaria y que contrariamente alimentos pobres en fibra, lácteos y dulces son de alto consumo.
La encopresis no tuvo relación con la condición de hijo único ni con el abandono temprano del pañal.
MALOS HABITOS Y ASOCIACIONES PELIGROSAS
Como podemos constipar un hijo?
No dándole una alimentación completa y armónica. Consumir alimentos de acuerdo a las publicidades televisivas. Intentar crear o educar en un hábito voluntario algo que es involuntario. Intentar estimular la maduración de esfínteres que maduran solos. Sentarlo compulsivamente después de comer como si la materia fecal mágicamente hubiera llegado a la ampolla rectal. Hacerle creer que jugando con plastilina hará caca maleable.
Que es la encopresis?
Es la eliminación involuntaria (o voluntaria) de la materia fecal. Es cuando la materia fecal maneja el cuerpo o se maneja sola. El mundo se puede dividir entre los si controlan y los que no controlan sus esfínteres. Los primeros viven libres, se integran, hacen el amor Los segundos se marginan, se esconden, están solos.
El 50% de los chicos constipados, tienen ENCOPRESIS.
El 70 % de los encopréticos son o fueron CONSTIPADOS
DIETA Y CONSTIPACION
Fue altamente significativo el impacto de los hábitos alimentarios del niños su lacto-dieta (yogures, postresitos), jugos o gaseosas, carnes, golosinas, con el argumento de “otra cosa no me come”. Podríamos decir sin temor a equivocarnos que cuando se pregunta sobre frecuencias alimentarias facilitaríamos la respuesta diciendo: ¿Hace cuantos minutos que por última vez tomo leche?, ¿Hace horas que por última vez comió carne?, ¿Hace cuantos días que última vez comió verduras?, ¿Hace cuantos meses que por última vez comió lentejas o garbanzos?. En resumen, la leche se pregunta con reloj y las legumbres con almanaque. Incansablemente hemos hecho hincapié en el refrán que dice “la culpa no la tiene el chancho (el chico) sino el que le da de comer (los grandes)”. Finalmente descartadas las excepcionales causas orgánicas el tratamiento de la constipación responde ineludiblemente a la siguiente formula: “4C - 4A - 5F”. Vale 4 Comidas, 4 Ayunos y Fe, Fibra, Fuerza, Firmeza y Franela (caricias)
La madre la FIBRA la FIRMEZA y la FRANELA (caricias), el niño pone la FE y la FUERZA. Hay que saber esperar el hambre y recordar que cuanto mas hambre, menos pretensiones. La comida se ofrece, no se negocia.
Fibra: Es frecuente escuchar que los pacientes constipados tienen un intestino “lento” o “perezoso”, en realidad no tienen otra alternativa. El intestino normal se mueve en función de la consistencia de su contenido (la prueba es la enema). Pero ¿Hay evidencias de que en la constipación el intestino tiene deterioro motor en la infancia?. Di Lorenzo (16) dice que si bien esto es cierto en un subgrupo de adultos constipados que tienen un tránsito lento de colon o intestino delgado, tal situación es muy infrecuente en los niños (agrego de mi parte, tan infrecuente como es la neuropatía diabética o alcohólica o simplemente el envejecimiento celular en pediatría). La mayoría de los niños constipados no tienen un desorden primario de la motilidad, ellos han tenido una deposición traumática y dolorosa y deciden hacer (lamentablemente), una retención fecal “funciona”. Nos llamaria mucho la atención si el niños disfrutara con una deposición traumática, esto ya seria de orden psiquiátrico más que gastroenterológico.
Posiblemente la palabra “funcional”, lamentablemente universalizada, conduzca al lector a pensar que ese niños “funciona” así, cuando en realidad ese niño funciona como todas las personas normales de la tierra que pretenden evitar el dolor. Nuestros paciente que es normal, “retienen para no sufrir” y sufre por la consistencia de la materia fecal construida desde afuera sin una adecuada ingesta de fibra, tarea que indiscutiblemente le compete a los padres. ¿Cómo puede ser que un niño elimine dificultosa y dolorosamente un bolos fecales y la madre lo reconstruya nuevamente (a veces por indicación médica en la prescripción de yugur o quesos descremados) para repetir este doloroso episodio todas las semanas?.
Firmeza: El hombre para vivir con cierta seguridad necesita de alguna previsibilidad de las cosas. Saber que harán ante tal o cual dicho o hecho, hace que uno se conduzca diariamente con tranquilidad. No se puede vivir en la imprevisibilidad, ni puede el niño, que es literalmente un inimputable jurídico, decidir sobre ciertas cosas. Es responsabilidad de los padres decirle al niño que debe comer y a que hora y deberá hacerlo. Es un derecho del niño comer si lo desea. Los adultos ponen el contenido y el horario, el niño sus ganas. Si el niños no quiere comer, habrá otro contenido y en otro horario (también dispuesto por los mayores) y habrá otro deseo mas intenso del niño si entre estos dos momentos hemos sabido cuidar el ayuno. Dijimos al iniciar este capítulo: “El hombre es el único animal capaz de ponerse a la altura de su cría, hablarle de igual a igual, consultarla en sus apetencias y además.... Hacerle caso”. No debe la madre perseguir al hijo con la cuchara por la casa como una forma normal de incorporar nutrientes, como tampoco lo hará la maestra persiguiéndolo con una “cuchara” de historia por el recreo para incorporar conocimientos. Debemos enseñarle en el hogar la forma en que luego se conducirá en la vida.
Franela: Todo lo anterior parece muy rígido si no hubiera este componente final de caricias. Los padres deben ser firmes en la decisión de lo que deben comer sus hijos, porque de una nutrición adecuada y responsable depende la salud del menor. Si formulamos la pregunta ¿qué querés comer?, debemos estar dispuestos a aceptar la respuesta. De lo contrario no debemos formular la pregunta o hacer participar al niño de algo que no corresponde (y además hacerlo responsable). Saben decir las madres: “lo unico que toma son gaseosas”, como si el niño fuera el que las compró o si tuviera independencia economica!!!. Una vez hecho el habito de los alimentos adecuados en calidad y cantidad, el niños podrá decir de que forma le gustan comerlos o de que formas son mas ricos para el.
Los afectos entre adultos se transmiten con la palabra y con la piel. Debemos ser respetuosos con la palabra y afectuoso con las manos. Dijimos al iniciar este capítulo: “Ningún animal de la Tierra, somete, humilla, acorrala o castiga a su cría para que coma. El único que es capaz de semejante cosa es el hombre. Agregamos “ningún animal de la tierra le pregunta a su cría qué quiere comer” pero “dan la vida por ellas”.
Reflexione el lector, si un hombre quisiera transmitir un inequívoco mensaje de afecto a una mujer que habla otro idioma, deberá recurrir a las manos y hacer caricias. Si son aceptadas, habrá un vínculo aunque no haya palabras... por ahora.
CAUSAS ORGANICAS DE CONSTIPACIÓN:
Trastornos anatómicos y lesiones anales
• Fisuras anales
• Localización anterior del ano
• Estenosis anal y atresia anal
Secundario a trastornos endocrinos y metabólicos
• Hipotiroidismo • Acidosis renal
• Diabetes insípida • Hipercalcemia
• Hiperatiroidismo • FQP
• NEM tipo 2B
Estreñimiento neurogénico
• Trastornos de la médula espinal (mielomeningocele, tumor, etc.).
• Neurofibromatosis
• Parálisis cerebral, hipotonía
• Enfermedad de Hirschsprung
• Seudoobstrucción intestinal crónica
Inducido por drogas
• Metilfenidato • Fenitoína
• Imipramina • Fenotiacidas
• Antiácidos
• Medicación con codeína
• Intoxicación por vitamina D
Musculatura abdominal anormal:
• Sindrome de Prunne Belly
• Gastrosquisis
• Sindrome de Down
Otras:
• Botulismo
• Enteropatia por gluten
• Intolerancia a la proteina de la leche de vaca
Enfermedades del tejido conectivo:
• Esclerodermia • LES
• Sindrome de Ehlers Danlos
De las causas arriba mencionadas, solo tres merecen atención por la frecuencia:
Las secundarias a lesiones anales, la malformación anatómicas dentro de las que destacamos el ano anterior y las debidas a trastornos neurogénicos especialmente la Enfermedad de Hirschsprung (17, 18).
Las lesiones anales: erosiones, fisuras, anitis como causa de constipación secundaria son una causa frecuente en el inicio del cuadro de constipación. Frecuentemente, las eliminación de un bolo fecal o escíbalos producen una primera lesión dolorosa que conducirá al niño/a (normal) a retener y consecuentemente agravar el cuadro. No debemos subestimar en la consulta a la madre que nos informa sobre la presencia de dificultad evacuatoria en su hijo, que hasta ese momento presentaba deposiciones normales
El niño realiza rituales retentivos tal como juntar sus piernas, mantener las nalgas apretadas mediante actitudes de extensión de los miembros, esconderse o contornearse. Este relato debe orientarnos a la presencia de lesiones locales, más aun si la defecación se acompaña de gran sufrimiento, palidez y aparición de sangre en heces. Este es el inicio de una actitud cíclica de dolor-retención-dolor, que de no ser resuelto debidamente puede convertir este hecho aislado en un serio problema para el niño y su familia. Relatan las madres que el acto evacuatorio es una instancia de dolor y llanto del niño, presenciado con impotencia y llanto por la madre. Su diagnóstico rápido, un tratamiento adecuado y por sobre todas las cosas una modificación de los hábitos alimentarios, rompen este círculo de sufrimiento permitiendo al paciente y a sus padres liberarse de un potencial problema.
Por todo lo anterior y así como naturalmente se ausculta el tórax de todos los pacientes con tos, debemos observar el ano de quien consulta por constipación. Reservamos la indicación de la maniobra del “tacto rectal” para un gastroenterólogo pediatra o para un cirujano infantil.
Mención aparte son las causas congénitas o malformaciones anatómicas como la estenosis y la atresia anal. Su diagnóstico debe ser realizado precozmente, durante el primer examen del neonato. La observación detallada de la región sacra, glútea y anal, con buena luz, el pasaje de la sonda por ano son maniobras que por ser de rutina no deben de realizarse descuidadamente.
La posibilidad de ano anterior debe ser descartada también, con las mediciones especificas para tal patología, pero, si el diagnóstico se retrasara y el niño llega a la consulta tardía, el dato d e un esfuerzo defecatorio intenso y persistente ante deposiciones blandas, puede ayudarnos a sospecharlo. Un tacto rectal en manos expertas nos permitirá identificar el “escalón posterior” que junto con la Rx contrastada y eventualmente una electromiografía nos conducirán a la solución quirúrgica del problema.
En nuestra experiencia, hemos observado que si la resolución quirúrgica no se acompaña de un cambio de los hábitos dietarios, la respuesta puede ser pobre y a menudo frustrante. A veces algunos niños con malformaciones leves y con un cumplimiento estricto de una dieta rica en fibras, pueden defecar sin ningún tipo de problema.
La enfermedad de Hirschrsprung es la otra causa orgánica observada en los niños. Su diagnóstico como en las otras causas congénitas debe ser precoz.
Haremos una descripción somera del mismo recordando que esta caracterizado por la ausencia de las células ganglionares a nivel del plexo mientérico y la submucosa y que esto lleva a un segmento agangliónico que en su mayoría se localiza a nivel rectosigmoide. Su frecuencia es de 1 : 6000 RN. Afecta predominantemente a los niños (4:1).Y si bien se manifiesta de manera aislada, puede ser parte de diversos síndromes.
El simple dato del pasaje retardado de meconio es fundamental para el diagnóstico en el recién nacido, y debe ser consignado siempre.
La distensión abdominal y el tacto rectal con una ampolla rectal vacía son orientadores en el diagnóstico del neonato. La biopsia rectal profunda, es el método definitivo para establecer o excluir la enfermedad de Hirschsprung y se debe realizar siempre ante la ausencia o anormalidad del reflejo rectoanal inhibitorio.
En niños mayores, la persistencia del cuadro, se asocia con historia de constipación persistente y rebelde a los tratamientos, cuadros oclusivos y fecalomas de difícil manejo médico.
Su diagnóstico se orienta mediante radiografías baritadas, mostrando la zona estenótica (aganglionica) patológica y la amplia dilatación proximal. La realización de la manometría, en mayores de 15 días de vida, con ausencia del reflejo rectoanal inhibitorio es una prueba certera de esta patología En los niños mayores, generalmente constipados de larga data, la ausencia del mismo, no es sinónimo de enfermedad.
El tratamiento es quirúrgico y hay distintas técnicas para su realización. No obstante, un pequeño porcentaje de pacientes persisten sintomáticos postcirugía.
Como consideración final, debemos también pensar como causa de constipación crónica en niños pequeños la intolerancia a la proteína de la leche de vaca, que puede precipitar su inicio. Esto fue demostrado por Iacono y colegas, en niños italianos, en los cuales la constipación se resolvió en un gran porcentaje cuando se sustituyo por leche de soja, repitiéndose cuando la leche de vaca era reintroducida.
Finalmente debemos promover un cambio cultural en los hábitos de la familia y en la concepción del problema por los médicos que hacen atención primaria, para que mejore la calidad de vida del 5% de la población pediátrica. Es un deber ineludible e indelegable de todos nosotros lograrlo como pediatras y como gastroenterólogos.
ANEXO
HISTORIA DE LA HUMANIDAD RELATO DE 3.650.000 AÑOS EN 365 DIASCADA DIA REPRESENTA 10.000 AÑOS DE NUESTRA HISTORIA
1º de Enero: Nace la HUMANIDAD. Aparece en el Este de Africa el Australopithecus Afarencis.
1º de Julio: evoluciona a Homo habilis. Son Cazadores / recolectoras
21 de Septiembre: a Homo erectus siguen cazando y recolectando
15 de Octubre: a Homo sapiens hizo loe ningun animal de la tierra había podido hacer en millones de años: creó y dominó el fuego.
20 de Diciembre: Evoluciona en Europa a Hombre de Neandertal
26 de Diciembre: Evoluciona en Âfrica Hombre Sapiens sapiens es “Cro Magnon”, somos nosotros
El 28 de Diciembre: cruza el Mar de Bering. Descubre y puebla Norte y Centro América
El 29 de Diciembre: Descubre y puebla Sud América.
El 30 de Diciembre: Llega a Tierra del Fuego
El 31 de Diciembre:
00.00 Comienza el Neolítico. Comienza la Historia
02.00: Enterramos semillas y resucitan la plantas. Enterramos los muertos pensando que resucitaran...
03.00: Formamos las chozas. Nace la culpa y el miedo.
04.00: Comenzamos a escribir con “geroglíficos”.
08.00: Plantamos muchas semillas. Nacen las ciudades. Hacemos cementerios, tumbas... y el culto a la muerte. El Rey es la Ley
12.00: Comienzan los grandes cultivos y las moliendas
13.00: Fenicios crean la fonética y Griegos las hacen “letras”
14.00: Hacemos la primera Hogaza. Escribimos los Libros Sagrados y decimos que Dios nos ordenó: “que mande en los peces del mar y en las aves del cielo, y en todas las bestias y alimañas y en todos los reptiles que reptan por la tierra” y nos hizo notar que “Os he dado toda hierba sembradera, semillando semilla que hay sobre la faz de toda la tierra; y todo leño que tiene en sí fruto de semilla sembradera para vosotros será en comida” (Génesis 26 y 29)
16.00: Elaboramos el pan. Es un pan negro.
18.00: Recurrimos a distintos procedimientos para preservar alimentos: quesos, de leche cuajada; vino, de fermentos de uvas; dulces, de cocción de frutas y fiambres, de salación de carne.
19.00: El culto a los muertos se hace “Pirámide”
20.00: Roma es imperial y lujuriosa, Calígula incestuoso.
20.01: En los dominios romanos, nace Jesús
20.02: Teotihuacán es la Capital de América
21.00: LA TIERRA es indiscutiblemente el centro del Universo. Aquí, se sabe estuvo el despacho del Creador.
22.00: Aparecen las “brujas”, se funda la Sagrada Inquisición y surge el Renacimiento.
23.00: LA TIERRA no es indiscutiblemente más, ni fue nunca en centro del Universo. Giramos en torno al SOL
23.01: Colón descubre América y la colonizan.
23.30: El vapor tiene la fuerza de miles de hombres. Comienza la Revolución Industrial
23.35: Chirstoph Wilhem Hufeland escribe (sin saberlo) un best sellers “Makrobiotik”
23.39: México pega el “Grito de Dolores”
23.40: Se gesta la independencia Americana
23.41: Se elabora el “pan blanco”. La industria molinera le da origen. La miga inmaculada desplazaba fácilmente al pan negro.
23.42: Nacía la constipación industrial.
23.44: Félix Hoffman sintetiza el AAS.
23.45: Se comienzan a instalar en Inglaterra “inodoros con desagües”. La caca no va a las calles.
23.46: La industria es la de heladeras y automóviles.
23.47: Transcurre la 1ra Guerra Mundial.
23.48: Fleming descubre la penicilina
23.49: La Tierra está en los suburbios de la Vía Láctea. Somos nada en el Cosmos. El hombre se plantea “su drama existencial”. Nace el Existencialismo
23.50: Transcurre la 2da Guerra Mundial. El Holocausto. Estalla para el bien de la humanidad, la Bomba Atómica ...
23.51: Comienza a instalarse en la familia el “objeto transicional” Se le dira “Osito”. Se hace una estructura de alambre grueso que se llamara “baby sit” y remplaza los brazos de la madre. Hay epidemias de polio y en Brasil nace un Rey, se llama Edson Arantes Do Nascimento, le dirán Pele
23.52: Salk crea la vacuna contra la polio. Soy un RN. Nace la TV
23.53: Dick y V. de Kamer dicen: Hay personas a las que el pan nuestro de cada día, les hace mal...
23.54: Pediatras de Occidente promueven el Destete Universal. La mujer es comparada con la vaca. La rumiante le disputa a la mujer la nutrición del niño. Con un fenomenal marketing la batalla la gana la vaca. Se desteta occidente. El niño deja de sentir la piel...
23.55: La Droga es algo “común” en la clase alta. La demanda mundial ahora es de Armas y Alcaloides. El hombre pisa la Luna y comienza la conquista del Espacio. Desarrolan el metronidazol y la TMS
23.56: Se industrializa el yogur. Resulta un alimento vital para la especie humana. Sin él no se puede vivir, pensar, crecer, estudiar. Si la mujer no toma uno por día padecerá fatalmente osteoporosis y si lo toma tendrá constipación y prolapso. Nacía un dilema
23.57: Argentina tiene un rey, se llama Diego Maradona.
23.58: El mundo se hace electrónico, cibernético, autista y constipado. Aparecen las PC, se desarrollan los proquinéticos y se descubre el RGE.
23.59: Se reestablece la hidratación oral. La vena porta maneja mejor el agua que la radial. Cambia la historia de la diarrea aguda
23.59.10 Por primera vez en la historia de la humanidad, los niños duermen boca abajo. Aumentan las muertes súbitas. (Scragg R.K. The Lancet 347 (8993): 7-11. Enero 6 1996)
23.59.15: Las drogas llegan a la clase media y baja.
23.59.20: Se investigan bacteria que acompañaron al hombre durante millones de años, se reestablecía un acuerdo natural que había sido diezmado por los ATB. Se las denominan probióticos
23.59.25: Los niños solos en soledad, se consuelan con ositos. Conocen su primer consolador, y conocerán muchos otros.
23.59.30: Marshall descubre el H. Pylori. Los ATB sacan a la Enfermedad Ulcerosa del ámbito terapéutico de Sigmund Freud.
23.59.40: Cae (tiran) el Muro de Berlín.
23.59.45: Transexuales se casan por Internet
23.59.50: Hombres y mujeres no encuentran consuelo. Soledad sin hijos, parece ser la fórmula. Europa no tiene hijos
23.59.55: La SLAGHNP se inserta en el mundo y la industria alimentaria le agrega fibra al yogur... para resolver el dilema
23.59.57: El Mundo se globaliza y sigue un curso vertiginoso. Se discuten en sociología y economía otras posibles acepciones de las palabras “solidaridad” y “equidad”.
23.59.59: Escribimos un artículo de Constipacion y Cultura para la revista de Nutrición de Nestlé, para mejora la calidad de vida de los niños.
24.00.00: LA TIERRA sigue su viaje cósmico como si nada hubiera ocurrido o como si nada estuviera ocurriendo... Nosotros seguiremos siendo lo que pensamos y comemos... Nuestros hijos seguirán siendo lo que les enseñamos a pensar y le damos de comer...
Prof. Dr. Eduardo Angel Cueto Rua
Jefe de Servicio de Gastroenterología . HIEAgudos Sor María Ludovica. La Plata ARGENTINA
MATERIAL CONSULTADO Y REFERENCIAS
1) LA ESPECIA ELEGIDA MARTINEZ, IGNACIO y ARSUAGA, JUAN LUIS, ED, TEMAS DE HOY. MADRID 1998
2) LA APARICION DEL HOMBRE. JOSEF H. REICHHOLF . HUROPE SL 1996 BARCELONA
3) LA EXTRAORDINARIA HISTORIA DE LA VIDA. PIERO Y ALBERTO ANGELA. ED GRIJALVO. 1999 BARCELONA
4) EL ORIGEN DE LA HUMANIDAD. RICHARD LEAKEY. ED. DEBATE 2000. MADRID
5) HUMAN ORIGINS : IS TOUMAI THE FLY IN THE OINTMENT? NATURE MAGAZINE, VOL. 418, P. 133, 145, 152.
6) DEL HACHA AL CHIP. JAMES BURKE Y ROBERT ORNSTEIN. PLANETA DIVULGACION 1995. BARCELONA
7) SEXUALIDAD HUMANA DE PEDRO BUGANI. http://www.psicoanalisis-s-p.com.ar/sexualidad.html
8) ASOCIACION CELIACA ARGENTINA http://www.celiaco.org.ar/ar.asp
9) CONSTIPACION Y CULTURA PRESENTADO EN EL XIII CONGRESO LATINO AMERICANO Y IV IBEROAMERICANO DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA Y NUTRICION. PUEBLA, MEXICO 27 AL 30 DE OCTUBRE DE 1998 PRESENTACION ORAL PAG 16 DE RESUMENES
10) FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES SOCIALES CULTURALES EN LA CONSTIPACION. ANALISIS DE 1000 ENCUESTAS. PRESENTADO EN EL 1 CONGRESO ARGENTINO DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA Y 1 CONGRESO ARGENTINO DE NUTRICION PEDIATRICA BUENOS AIRES 1 AL 4 DE SEPTIEMBRE DE 1999. PAG.45 DEL LIBRO DE RESUMENES.
11) 1999 CULTURA HABITOS Y MITOS SOBRE EL WC. PRESENTADO EN EL 1 CONGRESO ARGENTINO DE GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA Y 1 CONGRESO ARGENTINO DE NUTRICION PEDIATRICA BUENOS AIRES 1AL 4 DE SEPTIEMBRE DE 1999 PAG 46 DEL LIBRO DE RESUMENES.
12) SOCIAL, FAMILIAL AND CULTURAL ENVIROMENTAL FACTORS AS RELATED TO CONSTIPATION. AN ANALYSIS BASAD UPON 1000 INQUIRIES. J P G N VOL 31 2000 – 241
13) HUMANIDAD: HITOS Y ALIMENTOS http://www.dardemamar.netfirms.com/humanidad.htm2001.
14) ESTUDIO EPIDEMIOLOGIACO MULTICENTRICO DE LA CONSTIPACION Y/O ENCOPRESIS. EVALUACION DE PAUTAS CLINICAS Y SOCIOCULTURALES. PREMIADO. PRESENTADO EN EL XV CONGRESO LATINOAMERICANO. ESPANA 2003 y 33 CONARPE. MAR DEL PLATA 2003
15) CONSTIPACION EPIDEMIOLOGIA Y CULTURA 2003. CURSO PEDIATRIA. DR E.CUETO RUA http://www.intramed.net.ar/cursos/pediatria.htm
16)-DI LORENZO, CARLO MD.MOVEMENTS OF A CONSTIPATED INTESTINE. JOURNAL OF PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY AND NUTR. JUNE 2004; 39: S552-S553.
17) FRANCISCO SÁNCHEZ RUIZ, FRANCISCO JAVIER GASCÓN JIMÉNEZ Y JESÚS JIMÉNEZ GÓMEZ. ESTREÑIMIENTO Y ENCOPRESIS. EN PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN PEDIATRÍA. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA.AÑO 2002.
HTTP://WWW.AEPED.ES/PROTOCOLOS/GASTROENTERO/8.PDF
18) SUNNY Z. HUSSAIN, MD, MRCP, AND CARLO DI LORENZO, MD PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY AND NUTRITION 0031–3955/02 MOTILITY DISORDERS. DIAGNOSIS AND TREATMENT FOR THE PEDIATRIC PATIENT
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